Acta chirurgiae orthopaedicae et traumatologiae Cechoslovaca

Acta chirurgiae orthopaedicae et traumatologiae Cechoslovaca

Původní práce / Original papers

ACTA CHIRURGIAE ORTHOPAEDICAE ET TRAUMATOLOGIAE ČECHOSL.,
76, 2009, p. 194 - 201

Ponsetiho metoda v léčení pes equinovarus congenitus - první zkušenosti

The Ponseti Method of Treatment of Congenital Clubfoot - First Experiences

J. CHOMIAK, M. FRYDRYCHOVÁ, M. OŠŤÁDAL, M. MATĚJÍČEK
Ortopedická klinika IPVZ a 1. LF UK, FN Na Bulovce, Praha
ABSTRACT

PURPOSE OF THE STUDY

To provide a detailed description of the Ponseti method and report the first results of its use, including factors that played a role.

MATERIAL AND METHODS

In the 2005-2007 period, 91 patients with idiopathic rigid clubfoot (133 feet) were treated by the Ponseti method. The group comprised 62 boys and 29 girls. In most patients the Ponseti method was used as primary treatment, or by 3 months of age when previous treatment failed. In five children this treatment was started between the 3rd and 8th months of age. The result were evaluated by the criteria described by Richards et al., who distinguished four groups. The result was regarded as good when a permanent plantigrade foot was achieved (group 1). Plantigrade feet likely to require posterior release later were considered indeterminate rusults (group 2). Feet that needed posterior release, anterior tibial muscle transfer or lateral column shortening fell in the fair result group (3). Feet requiring complete subtalar release were classified as poor results (group 4). The results achieved in each year were statistically evaluated using Fisher?s test (p<0.05).

RESULTS

The overall evaluation for 3 years showed good results in 70 %, indeterminate in 7.5 %, fair in 6.76 % and poor in 15.8 % of the treated feet. A detailed analysis for each year revealed that, in 2005, good results (50 %) were recorded in a significantly lower number of feet than in 2006 (72.2 %; p=0.032) and 2007 (93 %; p<0.001). On comparison of the years 2006 and 2007, good results in 2007 were found in a significantly higher number of feet than in 2006 (p=0.019). The poor results were due to 1) very rigid feet (6 %); 2) initial problems with availability of Denis-Brown splints (19 feet; 14.5 %); 3) problems with shoes not made to custom and not fitting patient?s little feet (20 feet; 15 %) 4) faulty techniques of correcting the deformity (4 feet); 5) poor family cooperation in compliance with the bracing protocol (15 feet; 11.2 %). Some of the factors were combined. A delayed beginning of the treatment had no significant effect on the results.

DISCUSSION

Our 3-year results of clubfoot treatment, by which plantigrade foot position was acheved on average in 77.5 % of the patients, are in agreement with those achieved outside Ponseti centres. However, there were clear differences, with the worst results in 2005. The results comparable with those of Ponseti and his co-workers were achieved by us only in 2007. In accordance with the findings of Richards et al. we suggest that the percentage of short-term good results can change insignificantly within 4 years because of increased recurrence of deformities.

CONCLUSIONS

Although our initial results were worse than reported in the literature, it can be concluded that the Ponseti method of treating idiopathic clubfoot is more efficient that the methods used previously and can be recommended as an efficient, safe and economical technique. Good compliance with the protocol improves the therapeutic results.

Key words: congenital clubfoot, Ponseti method.

ÚVOD
ACHOT 3/2009

Ortopedická veřejnost se shoduje v tom, že pes equinovarus congenitus (PEC) je vadou, která je léčena od počátku konzervativně. Názory na metody léčení se však rozcházejí. Principiálně lze jmenovat francouzskou školu, založenou na opakované manipulaci nožky a cvičení na speciálně vyrobených pohyblivých dlahách (2, 9). Druhou metodou je manipulace nožky do korigovaného postavení a  naložení korekčního obvazu, nejčastěji sádrového. I tento způsob léčení byl nejednotný jak co do způsobu manipulace nožky, tak co do frekvence výměny korekčních obvazů a ukončení korekce s výsledkem korigované nohy nebo nohy vyžadující operaci. Ignacio Ponseti v šedesátých letech minulého století publikoval první práce o postupné korekci PEC manipulací v supinaci nohy a  výměně sádrových obvazů v 5 až 7denních intervalech, zakončené většinou prodloužením Achillovy šlachy a dalším doléčením v Denis-Brownově rámu, který zajišťoval zevní rotaci nohy (25). Dle názorů Ponsetiho se nejedná o  embryonální malformaci, ale vývojovou deformitu, kdy se normálně založená noha stáčí do deformity v 2. trimestru těhotenství v důsledku působení genů, které vedou k nadměrné syntéze kolagenu v určitých vazech, šlachách a svalech. Jejich aktivita přetrvává až do 3.-5. roku. Důsledkem je subtalární rotace a  flexe nohy s následnou typickou sekvencí deformit nohy a deformitou tarzálních kostí a jejich zmenšením. Kosti tarzu jsou funkčně závislé a pohybují se sdruženě jako tzv. calcaneo-pedis block (16, 26). Podle Ponsetiho koncepce korekce deformity spočívá v současném laterálním posunu celého bloku společnou abdukcí os naviculare - os cuboideum - os calcis bez everze nohy. Kavózní složka je charakteristickou deformitou přednoží a je spojena s inverzí zadní nohy. Je způsobena flexí I. metatarzu, takže přednoží leží v relativní pronaci pro- ti zadní noze. Tuto deformitu je nutno korigovat jako první, jak bude dále uvedeno. Tato čistě konzervativní metoda byla zatlačena do pozadí zavedenou Kiteovou metodou postupné korekce jednotlivých částí deformity (17, 18,31) a na ní navazující chirurgické metody (35). Kiteova metoda byla postupně opuštěna a v zámoří i v Evropských zemích se používaly další modifikace konzervativního léčení, i když byly v osmdesátých letech publikovány dlouhodobé velmi dobré funkční výsledky Ponsetiho metody (19). Příkladem je tzv. Boeschova metoda léčení současnou korekcí všech složek (5, 13) a na ní navazujícího chirurgického léčení (7, 11, 12, 13, 21, 33), používaná ve Střední Evropě, nebo zmíněná francouzská škola využívající manipulaci a kontinuální pasivní cvičení (2, 9). Koncem minulého a začátkem tohoto století Ponseti a jeho spolupracovníci publikují a na světových kongresech zveřejňují dlouhodobé výsledky Ponsetiho metody (6, 22, 27, 28 ), jejíž úspěšnost přesahuje 96 % a je přitom velmi levná a tudíž aplikovatelná i  v zemích s nižším ekonomickým rozvojem. Na základě těchto publikovaných výsledků Ponsetiho metoda proniká na všechny světové kongresy a ortopedická pracoviště a stává se „zlatým standardem“ v léčení pes equinovarus 1. metatarzu (šipka) a převádění nožky do abdukce v supinaci congenitus. Na naší klinice jsme Ponsetiho metodu důsledně zavedli v roce 2005 po všeobecném přijetí metody na kongresu Evropské pediatrické ortopedické společnosti a  absolvování instruktážního kurzu s teoretickými i praktickými aspekty metody. Cílem tohoto sdělení je seznámit naší ortopedickou veřejnost s teoretickými i  praktickými aspekty metody a s prvními dosaženými výsledky a faktory, které je ovlivnily.

Stručný popis Ponsetiho metody

Ponsetiho metoda spočívá v manipulaci nohy, která je vždy v supinačním postavení převáděna postupně do větší abdukce, přičemž talus je fixován ve vidlici hlezenního kloubu. Klíčovým výchozím bodem pro správnou manipulaci je tlak na laterální stranu hlavice talu palcem ruky (obr. 1), celá noha se otáčí kolem tohoto bodu. Prvním a zásadním krokem v korekci je korekce kavózní deformity nohy, způsobené relativní pronací 1. metatarzu proti zadní noze. Tlakem pod hlavičkou 1. metatarzu se přednoží převádí do supinace, čímž se dosáhne vizuálně normální oblouk nohy a paralelní postavení 1. metatarzu se zadní nohou, která je v inverzi (obr. 2).

V této poloze se přikládá první sádrový obvaz. Při aplikaci dalších korekčních sádrových obvazů se postupně zvětšuje abdukce nohy v supinaci. Pata se samostatně nestahuje dolů (obr. 3), protože ke korekci plantární flexe nohy a  prodloužení Achillovy šlachy a dorzálních struktur dochází postupně korekcí celého kalkaneopedálního bloku. Manipulací dosažená korekce je držena 60 vteřin. Poté je uvolněna a přikládá se sádrový obvaz a noha se převede do dosažené korekce. Používá se cirkulární podložený sádrový obvaz od třísla pod prsty. Koleno je v 90° flexi. Noha je stále v supinaci, prsty jsou plantárně podložené a dorzálně volné (obr. 4). Modelace sádry nad patou (nikoliv stahování paty) zabraňuje nežádoucímu posunu sádry po končetině a tím ztrátě korekce (obr. 5). Manipulace i sádrování probíhá ambulantně, ale na našem pracovišti přijímáme dítě s matkou k první korekci a sádře k jednodenní hospitalizaci a sledujeme prokrvení končetiny a sádrový obvaz případně podélně kompletně prořezáváme. Sádrové obvazy se mění v 5 až 7denním intervalu a  postupně se zvětšuje abdukce nohy (obr. 6). Sádrování je ukončeno po dosažení korekce nohy. Ta je charakterizována jako dostatečná abdukce nohy, kdy je noha při kontaktu s podložkou až v 60 stupních zevní rotace proti ose tibie, laterálně je možné vyhmatat přední výběžek patní kosti a mediálně mezeru mezi os naviculare a mediálním kotníkem. Pata přitom stojí v neutrálním nebo valgózním postavení (obr. 7a, 7b). U malého počtu pacientů lze docílit dorzální flexi v hlezenním kloubu větší než 10 stupňů (obr. 7b). U většiny pacientů ale přetrvává zkrat Achillovy šlachy, který nedovoluje dorzální flexi větší než 5 stupňů a v těchto případech je indikováno její prodloužení, pokud již byla dosažena výše popsaná adekvátní abdukce. Dle originální metody je šlacha protnuta kompletně příčně z bodové kožní incize 1,5 cm nad hrbolem patní kosti. Jsou možné i jiné minimálně invazivní způsoby prolongace Achillovy šlachy, ale originální způsob protnutí je bezpečný, rychlý a  efektivní. Ponseti i jiná pracoviště šlachu protínají v ambulanci v lokální anestezii po aplikaci povrchového anestetika. Na našem pracovišti je tenotomie Achillovy šlachy operačním výkonem za sterilních kautel a většinou v krátko dobé inhalační anestezii. Lokální anestezii jsme využili jen ve čtyřech případech. Po tenotomii by měla být možná dorzální flexe hlezenního kloubu 20-25 stupňů. Ihned je naložen další korekční sádrový obvaz v abdukci nohy 60-70 stupňů, supinaci a dorzální flexi, a to na 3 týdny. Bezprostředně po sejmutí sádry jsou nožky fixovány v abdukční ortéze, která je tvořena příčným rámem, distálně konvexně prohnutým, na kterém jsou v zevní rotaci 60-70 stupňů fixovány botičky. Byla vyvinuta celá řada těchto ortéz, nejznámější je ortéza známá jako Denis-Brownova dlaha (obr. 8 a,b). Ať je používána kterákoliv z  modifikací abdukční ortézy, měla by umožňovat jednak nastavení rotace botiček proti rámu (45-50 stupňů na nepostižené straně a 60-70 stupňů na postižené straně), jednak variabilní rozteč mezi botičkami na šířku ramen dítěte. Důležitá je správná fixace nožek v botičkách, někdy je nutné vlepení modelovaných podložek, které zabraňují vyklouznutí nožek především v oblasti patičky. Dlahy jsou přikládány na 24 hodin na 3 měsíce po poslední sádře, poté na noční a denní spaní, a to do věku 3 až 4 let. Děti jsou pravidelně sledovány nejprve ve dvouměsíčních intervalech, které se postupně prodlužují na 4 měsíce do dvou let věku. Poté se děti sledují v delších intervalech až do ukončení růstu nohy. Při recidivě vady je podle metody doporučeno zopakovat redresní sádrování a případně i tenotomii Achillovy šlachy. Pokud přetrvává dynamická supinace přednoží nadměrným tahem m. tibialis anterior, metoda doporučuje transpozici šlachy m. tibialis anterior do os cuneiforme III jako jediný skutečný operační zákrok, a to od tří let věku.

SOUBOR PACIENTŮ A METODY HODNOCENÍ

V letech 2005 až 2007 jsme Ponsetiho metodou léčili 91 pacientů s idiopatickým pes equinovarus congenitus, který nebylo možné manipulací převést do korigovaného postavení. Byly tedy léčeny pouze ?pravé? rigidní vady a nikoliv vady polohové. V souboru převažovali chlapci (62 chlapců, 29 děvčat). Celkem bylo léčeno 133 nohou. Většina dětí byla léčena primárně Ponsetiho metodou a/nebo do 3 měsíců věku po nedokonalém výsledku předchozích sádrovacích metod nebo cvičení. U pěti dětí byla Ponsetiho metoda zahájena až po 3. měsíci věku, nejpozději v osmi měsících. Metodu jsme využili i v léčení pes equinovarus neurogenního původu a v rámci dalších syndromů a vrozených anomálií, ale pro nesourodost souboru a rozdílné výsledky je v tomto sdělení neuvádíme. V roce 2005 jsme byli nuceni zpočátku metodu modifikovat používáním plastových ortéz fixujících stehno, bérec a nohu (19 nohou), které Ponseti nedoporučuje, a dále individuálně vyráběným Denis-Brownovým rámem s botičkami, které musely být pro nejmenší děti (kojenci od 6 týdnů věku) doplněny plastovými ortézkami, protože sériově vyráběné dostatečně pevné boty jsou určeny velikostně až pro chodící děti. Situace byla koncem roku 2005 vyřešena dovozem zahraničních abdukčních ortéz s botičkami použitelnými i pro kojence (obr. 8). Proto kromě souhrnného hodnocení zvlášť uvádíme výsledky souboru pacientů léčených v roce 2005 a  dalších letech. Defor mitu nohou na začátku léčení hodnotíme v současné době podle Dimeglia (8), ale původní hodnocení nebylo zcela důsledné, proto v této práci uvádíme jen výsledný nález. K hodnocení výsledku léčení v tomto sdělení používáme kritéria Richardse a kol. (30), a to dělení nohou do 4 skupin. Jako dobrý výsledek (skupina 1) jsou označeny nohy s plnou korekcí a plantigrádním nášlapem na podložku, které nepotřebují další léčení. Jako neurčitý výsledek (skupina 2) jsou označovány nohy, které ještě umožňují plantigrádní nášlap, ale pravděpodobně budou později vyžadovat dorzální uvolnění. Jako přijatelný výsledek (skupina 3) označujeme nohy, které si pro nedostatečnou korekci nebo recidivu již vyžádaly dorzální uvolnění nebo transpozici m. tibialis anterior, příp. zkrácení laterálního pilíře nohy. Jako špatný výsledek (skupina 4) jsou vyžádaly subtalární uvolnění. Rtg snímky nohou po léčení jsme nepoužívali jako kritéria hodnocení, podobně jako ostatní autoři, protože v této metodě se hodnotí především funkční výsledky (15, 22, 23, 24, 28, 29, 30). Kromě souhrnného hodnocení jsme se rozhodli porovnat dobré výsledky léčení v  jednotlivých letech a statisticky je zpracovat. Vycházeli jsme z nulové hypotézy, že dobré výsledky dosažené v jednotlivých letech se statisticky neliší. Použili jsme Fisherův přesný test s hladinou významnosti p < 0,05.

VÝSLEDKY
ACHOT 3/2009

V souhrnném hodnocení za 3 roky (graf 1) jsme konzervativním léčením dosáhli plantigrádního postavení nohou v 77,5 %, z toho dobrý výsledek s trvalým plantigrádním postavením nohy byl zaznamenán u 93 nohou (70 %) a neurčitý výsledek, kde bude pravděpodobně potřebné dorzální uvolnění jsme zaznamenali u  10 nohou (7,5 %). Uspokojivý výsledek byl zjištěn u 9 nohou (6,8 %) a špatný výsledek, kdy si nohy vyžádaly subtalární uvolnění, jsme zaznamenali 21krát (15,8 %). Při hodnocení souboru v jednotlivých letech jsme zjistili následující výsledky (tabulka 1, graf 2). Počet léčených nohou byl v roce 2005 vyšší než v letech 2006 a 2007, kdy se počty nelišily. V roce 2005 byl počet dobrých výsledků signifikantně nižší než v roce 2006 (49 % proti 72,5 %, p=0, 032) a daleko významněji nižší ve srovnání s rokem 2007 (49 % proti 92,9 %, p< 0,001). Při srovnání výsledků let 2006 a 2007 je zastoupení dobrých výsledků za rok 2007 opět statisticky významně vyšší než v roce 2006 (72,5 % proti 92,9 %, p=0,019). Počet recidiv se tedy postupně snižoval. Z celkového hodnocení bylo zřetelné, že většinou došlo k recidivě ve všech složkách vady, tedy plantární flexi a supinaci a addukci, která si vyžádala další léčení. Pouze u  třech nohou v souboru bylo úspěšné opětovné sádrování dle protokolu a pouze ve dvou jiných případech opakovaná tenotomie Achillovy šlachy. Většina nohou s  recidivou vady byla na rozdíl od Ponsetiho protokolu operována buď dorzálním uvolněním, nebo subtalárním uvolněním. Jako příklad střednědobého dobrého výsledku Ponsetiho metody uvádíme pacienta s počátečným a konečným výsledkem (obr. 9 a-e). Z analýzy špatných výsledků jsme zjistili jejich následující pravděpodobné příčiny. Jednak velmi rigidní nohy (krátké klenuté nožky) od počátku léčení, které se v našem souboru vyskytly v 6 %. Dále to byly počáteční problémy s dosažitelností Denis-Brownových ortéz, kdy k doléčení byly používány plastové korekční dlahy (Knee-ankle-foot ortézy, 19 nohou), a  dále problémy se sériově vyráběnými botičkami velikostně nevhodnými pro kojence spojenými s Denis-Brownovým rámem, z nichž se nohy vyzouvaly (20 nožek, 15 % případů). Dále to byly chyby v technice korekce deformity, typickým příkladem je falešná korekce deformity tzv. prolomením tarzu u čtyř nohou, opět v roce 2005. Nespolupráce rodiny při fixaci nožek v Denis-Brownových ortézách, tedy nedodržení léčebného protokolu, bylo zaznamenáno patnáctkrát, což představuje 11,2 %.

Opožděný začátek léčení po třetím měsíci věku u dětí neléčených nebo léčených jinými metodami se podílel na špatných výsledcích jen jednou. Některé faktory se v našem souboru kombinovaly, proto procento recidiv nesouhlasí s  procentuálním výčtem příčin. Nezaznamenali jsme lokální kožní komplikace ani komplikace s poruchou prokrvení končetiny, které by nás vedly k přerušení léčby. Nezaznamenali jsme ani komplikace při nebo po protětí Achillovy šlachy, jak se popisuje v odborné literatuře (10). Po třech týdnech po protnutí Achillovy šlachy byl vždy hmatný pruh regenerované prodloužené šlachy.

DISKUSE

Naše souhrnné výsledky za tři roky, kdy jsme konzervativně dosáhli v 77,5 %  plantigrádní postavení nohy, je velmi podobný výsledkům publikovaných dalšími pracovišti mimo tzv. Ponsetiho klinik (1, 14, 30). Jednoznačně jsou patrné rozdíly v jednotlivých letech, kdy nejhorší výsledky jsou z roku 2005, kdy dobré výsledky byly dosaženy jen u 50 % léčených nohou. Výrazně lepší situace byla již v roce 2006, kdy byl dobrý výsledek zaznamenán v 72,2 % léčených nohou. Ukazatel 93 % dobrých výsledků, které uvádí běžně Ponseti a někteří jeho spolupracovníci (22, 23, 27, 28) a řada jiných pracovišť (15, 20, 29, 32) , se nám podařilo dosáhnout pouze v roce 2007. Ve shodě s nálezy Richardse a  kol. (30) se domníváme, že procento dobrých krátkodobých výsledků se může do 4 let změnit, protože přibude recidiv. Analýza horších výsledků v našem souboru ve srovnání s literárními údaji byla uvedena ve výsledcích, zde ji pouze rozvedeme. Za jednu z příčin považujeme velmi rigidní nohy (krátké klenuté nožky) od počátku léčení, které se v našem souboru vyskytly v 6 %, zatímco Ponseti a spolupracovníci udávají pouze 2-3 % (34). Dále to byly počáteční problémy s dosažitelností Denis- Brownových ortéz, kdy k doléčení byly používány plastové korekční dlahy, dále pak problémy se sériově vyráběnými botičkami, které byly připevněny na Denis- Brownův rám, ale u malých nohou neseděly a vyzouvaly se. Další příčinou byly ve čtyřech případech chyby v  technice korekce deformity, kdy falešná korekce deformity nastala tzv. prolomením tarzu a původní vada tedy nebyla korigována. Tyto chyby lze přičíst tzv. učební křivce, protože se vyskytly jen v roce 2005. Nedůsledné přikládání Denis-Brownových ortéz k udržení korekce bylo nejčastější příčinou recidiv (15 nohou, 11,2 %), což je také hlavní příčina recidiv uváděna v odborné literatuře (1, 14, 24, 34). Tento fakt lze sice označit jako nespolupráci rodiny a tedy nedodržení léčebného protokolu, ale víme, že fixace nohou v  Denis-Brownových ortézách je někdy problematická, protože i malé děti jsou schopny se z botiček vyzout, a to i v nočním spánku. Větší děti (od 18 měsíců) potom mohou pomůcku zásadně odmítat, a i když jsou rodiči ortézy nasazovány ve spánku, dítě je obvykle schopno se z dlah uvolnit. Úloha rodiny a přesvědčení dítěte přijatelnou formou o nutnosti fixace nohou v ortézách jsou tedy zcela zásadní. Opožděný začátek léčení po třetím měsíci věku u dětí neléčených nebo léčených jinými metodami se podílel překvapivě na špatných výsledcích jen jednou, což je v souladu s údaji v literatuře (4). Některé faktory se v našem souboru kombinovaly, proto je celkový součet příčin recidiv vyšší než počet špatných výsledků, resp. recidiv. Statisticky signifikantně nejlepší výsledky byly dosaženy v roce 2007, a to témeř 93 % dobrých výsledků. Tyto výsledky jsou již srovnatelné s běžně udávanými výsledky tzv. Ponsetiho klinik a  dalších autorů, jak bylo uvedeno výše. Je možné, že tento výsledek je ovlivněn krátkodobým sledováním a v průběhu následujících 2-3 let se počet dobrých výsledků mírně sníží v důsledku recidiv. Předpokládáme pokles jen o několik procent, takže se domníváme, že naše výsledky zůstanou srovnatelné s údaji uváděnými v literatuře. Metoda není podle našich zkušeností trvale účinná u  neuromuskulárních vad, jakými jsou meningomyelokéla nebo rigidní deformity při artrogrypóze, pokud není dosaženo svalové rovnováhy, i když v odborné literatuře jsou uváděny pozitivní výsledky (3). Přesto i u neurogenních vad Ponsetiho metodu používáme k trpělivé korekci s vědomím pravděpodobné recidivy a nutnosti operačního zákroku, což je v souladu s názory Ponsetiho a jeho spolupracovníků (34). Při recidivách vady jsme v našem souboru většinou postupovali operačně, protože jsme recidivu považovali za selhání metody. Lze ale konstatovat, že operační výkon, včetně subtalárního uvolnění, není Ponsetiho protokolem negativně ovlivněn, naopak potřebný operační výkon je zpravidla méně rozsáhlý než před zavedením této metody.

ZÁVĚR

I když prvotní výsledky v našem souboru byly signifikantně horší než výsledy uváděné v literatuře, lze potvrdit, že Ponsetiho metoda léčení idiopatického pes equinovarus congenitus je jednoznačně úspěšnější než předchozí metody. Ponsetiho techniku lze doporučit jako jednoduchou, efektivní a bezpečnou metodu léčení. Výsledky léčení lze ovlivnit důsledným dodržením protokolu jak ze strany lékaře, tak především rodiny. Potom lze očekávat úspěšnost metody přesahující 90 %, což se potvrdilo v posledním roce naší studie. Zbylých 10 %  nohou bude pravděpodobně i nadále vyžadovat individuálně zvolený operační výkon v závislosti na závažnosti deformity.

Literatura
ACHOT 3/2009 ACHOT 3/2009 ACHOT 3/2009

Zpět


Nabídka nakladatelství:

 

Peter Wendsche, Radek Veselý et al.
Traumatologie

Traumatologie

 

Oldřich Čech, Pavel Douša, Martin Krbec et al.
Traumatologie pohybového aparátu, pánve, páteře a paklouby

Traumatologie pohybového aparátu, pánve, páteře a paklouby

 

Petr Chládek
Femoroacetabulární impingement syndrom

Femoroacetabulární impingement syndrom