Acta chirurgiae orthopaedicae et traumatologiae Cechoslovaca

Zprávy z ČSOT / Reports from ČSOT

ACTA CHIRURGIAE ORTHOPAEDICAE ET TRAUMATOLOGIAE ČECHOSL.,
73, 2006, p. 123

AO - DAVOS 2005

V prosinci loňského roku proběhly ve švýcarském Davosu již tradiční AO-kurzy. Ve dnech 3.-8. 12. se uskutečnil 82. kurz, jehož se zúčastnilo 5 českých lékařů-ortopedů, 83. se konal ve dnech 11.-16. 12. za účasti 11 Čechů a 2 Slováků. Vyžádané čestné přednášky: M. Tile, Toronto, Kanada - The Pláce of AO in the History of Fracture Care, O. Trentz, Curych, Švýcarsko - Unfallchirurgie - Knochenchirurgie?, O. Čech, Praha, ČR - Pseudoarthrosen. Se svými dojmy z kurzů Vás nyní seznámí někteří z účastníků.

Zpráva o AO kurzu "Principy operačního ošetření zlomenin"

(3. - 8. prosince 2005, Davos)

Kurz se konal v rámci 82. týdne tradičních AO-kurzů v kongresovém centru v Davosu. Cílem bylo zprostředkovat teoretické a praktické znalosti operačního ošetření zlomenin. Program byl modulárně strukturován a probíhal v němčině. Začal přehledem o principech osteosyntéz se zvláštním zřetelem volby implantátu na biologii kostního hojení a na stabilitu osteosyntézy pro proces hojení. Nic se nezměnilo oproti kurzům dřívějším: stabilní osteosyntézy docílíme kompresním šroubem, dlahovou technikou nebo tahovou cerkláží. Oproti tomu se považují za "relativně stabilní metody" nitrodřeňové implantáty, zevní fixatéry a "přemosťující" dlahy. Volba implantátů ovlivňuje biologii přístupu (otevřený, zavřený, méně intenzivní) a určuje způsob repozice (přímá, nepřímá). Nitrokloubní zlomeniny vyžadují přesnou anatomickou repozici, která je možná ve většině jen otevřenou repozicí. Logickým postupem osteosyntézy u těchto zlomenin je proto princip "absolutní stability." Zlomeniny v oblasti diafýz dlouhých kostí je lepší reponovat nepřímo a stabilizovat "relativně stabilní" metodou. Tyto metody otevírají přístupy daleko od zlomenin (nitrodřeňové hřebování, MIPO technika - Minimally invasive percutaneous osteosynthesis). Ukázalo se, že nižší stupeň "stability" neomezuje kostní hojení, naopak možnost minimálních pohybů v lomu podporuje biologii kostního hojení (elastická stabilizace). Je spojená s tvorbou svalku (callus). Tato "relativní stabilita" není identická s pojmem "instabilita", která nevede ke kostnímu hojení, naopak podporuje výskyt pakloubu.

První tři praktická cvičení byla věnována principu "absolutní stability" tahovými šrouby, osteosyntéz dlahou (LC-DCP - Low Contact Dynamic Compression Plate), na maleolární zlomenině typu 44-B a tahovou cerkláží na jednoduché zlomenině olekranu. Je nutno poukázat na skutečnost, že všechny použité implantáty byly od firmy SYNTHES, která je integrována do struktur AO-Foundation.

Přednáškový modul "relativně stabilní" osteosyntézy (zevní fixatér, nitrodřeňové hřebování, přemosťující dlahy) byl doplněn přednáškou M. Wagnera z Vídně Das LCP Platten-loch (Locking Compression Plate) Wofiir? Zpravodaj měl pocit, že Wagner sám se dostal patrně do obtíží interpretovat "principy" na novém implantátu LCP. Je-li dlaha použitá jako "přemosťující" (jako vnitřní fixatér), splňuje jistě princip "relativní stability". Je-li použitá jako "chránicí dlažky" (Protection Plate), chrání princip "absolutní stability" tahovým šroubem (tahovými šrouby). V jednom implantátu se setkají oba principy. Nový implantát není tedy vyvinut pro určitý princip (jak tomu bylo u DCP a LC-DCP), nýbrž použitím nového implantátu hledáme interpretaci "principů". Na otázku, zda má smysl používat klasické šrouby 4,5 mm a zamykací šrouby ("hlavové" šrouby - Kopfschrauben, Locking screws) zároveň v jedné dlažce, bylo odpovězeno vyhýbavě. Konstrukce otvorů (Combi-hole) tuto kombinaci nevylučuje (zvláště v epifyzární oblasti), kombinace dvou principů v jedné dlazy je ovšem problematická.

Praktické cvičení 4 se zabývalo principem LCP dlahy jako chránicí LCP (Schutzplatte, Protecting Plate) po stabilizaci zlomeniny distální tibie tahovým šroubem a jako přemosťující dlahy u tříštivé zlomeniny diafýzy.

V dalším modulu byly projednány diafyzární zlomeniny. Po úvodní přednášce (Stabilisierungsprinzipien am Tibiascha.fi) následovalo praktické cvičení 5: stabilizace zlomeniny diafýzy tibie s ETN (Expert Tibia Nail) metodou předvrtání (SynReam). ETN je implantát nové generace, otevře cestu k použití nitrodřeňového hřebování také u epifyzárních zlomenin a jistě není předmětem výuky pro základní kurz. Pravdou však je, že už brzo nahradí "klasické" hřeby, poněvadž je lze používat také pro jednoduché či složité zlomeniny bérce. Typ zlomeniny určuje způsob zajištění. U SynReamu se jedná o novou generaci předvrtávacího systému, kde je během vrtání snížen termický efekt a tím omezeny komplikace. Důležité je si uvědomit, že hřeb ETN je k dispozici pro hřebování s předvrtáním či bez předvrtání jako solidní či kanalizovaný hřeb, tedy skutečně "univerzální" hřeb.

Po přednášce Stabilisierungsprinzipien am Femurschaft (K. Wenda, Wiesbaden, Německo) následovalo praktické cvičení 6: stabilizace zlomeniny stehenní kosti kanalizovaným hřebem CFN (Cannulated Femur Nail), rovněž hřebem nové generace. Rozdíl oproti klasickému femorálnímu hřebu spočívá v jeho tvaru ohýbání, který dovoluje zavádět hřeb podobně jako hřeb PFN více z trochanterického masivu oproti vstupu v oblasti laterální krčku u klasických hřebů. U zavřených zlomenin se sdruženým poraněním plic a u otevřených zlomenin se uplatňuje princip Orthopedic Damage Control, tj. stabilizace zlomeniny zevním fixatérem.

Zlomeniny klíční kosti (H. Bail, Berlín) vyžadují ve vyšší míře než dříve osteosyntézu. Metodou volby je nadále rekonstrukční dlaha 3,5mm, objevují se však také elastické nitrodřeňové implantáty, které dovolují méně invazivní přístupy (nepřímá repozice, relativně stabilní osteosyntéza).

Přednášky K. H. Winkera, Erfurt, Německo (dlahové osteosyntézy) a W. Grecheninga, Graz, Rakousko (nitrodřeňové osteosyntézy) u zlomenin diafýzy humeru přesvědčily o tom, že obě metody mají opodstatnění a našly své zastánce. K. H. Winker tvrdí, že zatím dlahová osteosyntéza je The golden standard a 4,5 mm dlahy jsou příliš předimenzované, sám používá a doporučuje nový typ dlažek LCP 3,5. Hřeby lze používat pro antegrádní či retrográdní hřebování, aniž by jedna či druhá metoda měla nějaké výhody.

Stabilizace zlomenin předloktí (22-C1) byla náplní praktického cvičení 7. Ani zde už nikoho nepřekvapuje, že v tomto cvičení byly použity dlahy nové generace - LCP, na šikmé zlomenině radia jako "chránicí" dlaha v kombinaci se stabilní osteosyntézou 3,5 mm kortikálním šroubem, na tříštivé zlomenině ulny jako "přemosťující" dlaha (princip "vnitřního fixatéru"). Model předloktí měl obal, který imitoval měkké části předloktí.

Večer pak byly diskusní skupiny na téma zlomeniny horní končetiny. Čas 20 minut však byl příliš krátký. Závěrem druhého dne byla čestná přednáška prof. Otmara Trentze z Curychu na téma Unfallchirurgie - Knochenchirurgie? Přednáška byla koncipovaná na pozadí všeobecného podceňování oboru traumatologie v rámci reformy zdravotnictví. Všude se hledá odpověď na otázku, kolik roků by měl budoucí traumatolog trávit na všeobecné chirurgii (common trunc) a jak má vypadat jeho předatestační operační katalog. Tato problematika je aktuální také u nás.

Třetí a čtvrtý den byly věnovány nitrokloubním zlomeninám. Principy osteosyntéz nitrokloubních zlomenin (F. J. Seibert, Graz) jasně poukazují na nutnost přesné repozice a absolutně stabilní osteosyntézy. Většinou to jde pouze přímou repozicí, avšak méně invazivní metody se prosazují (artroskopická asistence u zlomenin hlavice tibie). U zlomenin krčku femuru (F. Bonnaire, Dresden) je zvolená metoda stabilizace závislá na typu zlomeniny. Zlomeniny typu Garden I, zvláště u mladších pacientů, umožňují stabilizaci 7,2 mm spongiózními, kanylizovanými šrouby. Typ II a III vyžadují implantát typu DHS, přičemž zlomeniny typu IV, kde chybí mediální opření, jsou ošetřeny endoproteticky. U pertrochanterických a subtrochanterických zlomenin (M. Mittermair, Schwarzach, Rakousko) se zvláště u instabilních typů prosazuje tzv. proximální femorální hřeb, např. PFN. Nová generace PFN-A (antirotační) poskytuje svým zavedeným čepelem více stability.

Praktické cvičení 8 se zabývalo implantátem PFN-A, praktické cvičení 9 klasickým implantátem DHS.

Zlomeniny distálního femuru (C. Miiller, Freiburg) jsou ošetřeny buď distálním femorálním hřebem (DFN), nebo v MIPO technice LISS implantátem (Less Invasive Stabilization Systém). Jedná se o dlahu LCP, která splňuje princip vnitřního fixatéru (relativně stabilní osteosyntéza). V případě zlomeniny typu C (kompletní nitrokloubní zlomeniny) je nutné kondylární masiv před zaváděním hřebu nebo "absolutně stabilní" dlahy ošetřit spongiózními šrouby 6,5 mm.

V praktickém cvičení 10 účastníci vyzkoušeli v různých variantách velký zevní fixatér (Tubeto-tube).

Další přednášky v odpoledním bloku druhého dne byly věnovány problematice zlomenin proximální tibie (W. Linhard, Düsseldorf, Německo), zlomenin distální tibie (G. Wanner, Ziirich, Švýcarsko) a zlomenin hlezenního kloubu (Th. Neubauer, Vídeň). U všech zlomenin v metafyzární oblasti se dnes uplatňují LCP implantáty, které jsou k dispozici. Dlažky jsou většinou méně invazivní (MIPO technikou). Je-li ovšem zlomenina nitrokloubní, je důležité dbát na přesnou anatomickou repozici kloubu. Rozsah přístupu je závislý na typu zlomeniny. O artroskopické asistenci u zlomenin hlavice tibie není pochyb. U zlomenin hlezenního kloubu bylo upozorněno na nutnost rekonstrukce správné délky distální fibuly bez malrotace, dlahu u zlomenin typu Weber C (44-C) přišroubujeme spíše jako přemosťující (tříštivá zóna), u typu Weber B (44-B) buď jako opěrnou dlahu ze zadní strany kosti, nebo jako neutralizační dlahu z laterální strany. Šikmá zlomenina by měla být ošetřena tahovým šroubem 3,5 mm (tahovými šrouby).

Druhý diskusní blok ve skupinách byl věnován problematice dolní končetiny. Opět se nám zdál čas příliš krátký (45 minut). Na závěr dne referovali N. Südkamp (Freiburg/Br, Německo) o roli antiseptik a antibiotik v traumatologii a R. G Richard (Davos) Staphylococci and implant surfaces.

Třetí den začal přednáškami o otázce nutnosti a náročnosti odstranění kovového materiálu (W. Grechenig, Graz) a o infektu v operační ráně (S. Czaja, Liestal, Švýcarsko). Odstranění materiálu může být obtížné a nezkušený chirurg se může dopouštět chyb, zhoršujících původní stav. Pooperační infekce je samozřejmě závažný problém, kdy je infikován implantát a kost. Infekce rezistentním kmenem (MRSA) zhoršuje situaci. Při infekci se doporučuje Rifampicin po dobu 14 dní. Terapie bez odstranění kovového materiálu bývá často neúspěšná z toho důvodu, že se na implantátu vytvoří rezistentní biofilm. Je nutný nejen výtěr z rány, nýbrž zaslat na mikrobiologické vyšetření také infikovanou tkáň.

O zlomeninách horního konce humeru přednášel M. Plecko, Graz, jeden z vedoucích celého kurzu. Úhlově stabilní implantát PHILOS přispívá k výrazně lepším pooperačním výsledkům než "standardní" dlahy, u technických chyb však dojde i tam k selhání. Pro speciální indikace je dlouhá dlaha k dispozici. Primární náhrada hlavice je indikována už jen zřídka. Pro distální zlomeniny humeru (R. Kdolský, Vídeň) jsou rovněž k dispozici LCP, což poskytuje větší pooperační stabilitu. Operační technika však zůstává stejná: zadní přístup, osteotomie olekranu (tvaru V), anatomická repozice trochleí (kompresní osteosyntéza spongiózními šrouby 4,0 mm), stabilizace masivu k diafýze radiální dlahou z dorzální strany, ulnární dlahou z laterální strany. Je nutné pamatovat na n. ulnaris. Tuto zlomeninu (typ C 1) jsme cvičili v praktickém cvičení 11, avšak použitím "klasických" implantátů, rekonstrukční dlahou 3,5 na radius, 1/3 dlahou 3,5 na ulnu. Vzhledem k tomu, že v auditoriu seděla více než jedna třetina účastníků, cvičení s počtem osteosyntéz 0-20 (výsledek ARS - Auditory Response Systém) se nám zdálo až příliš náročné pro "Jlasic" kurz.

Čestné přednášky tento den byly dvě: prof. Marvin Tile, pionýr traumatologie pánve a jeden s nejaktivnějších "seniorů" z členů AO-Foundation, mluvil o "The place of AO in the history offracture care". Není třeba zdůrazňovat, jak jeho výklad upoutal auditorium. Se zvláštní pýchou jsme si poslechli my, čeští účastníci (L. Dostál, Ústí n. L., P. Indráková, Praha) a stolní instruktoři (T. Dědek, Hradec Králové, L. Luňáček, Tábor, P Wendsche, Brno) odpolední přednášku čestného člena české skupiny AOAA prof. Oldřicha Čecha na téma Pseudarthrosen. O. Čech přiblížil nejen historický přehled operačního řešení pakloubů, ale zároveň velmi působivě prezentoval osobní podíl na vývoji této problematiky. Dlouhý aplaus celého auditoria si opravdu zasloužil.

K. Dresing, Göttingen, Německo, druhý vedoucí kurzu a předseda německé skupiny AOAA, mluvil na téma Frakturen des Olecranons und des Radiusköpfchens. Klasickou metodou na jednoduché zlomeniny olekranu je tahová cerkláž ze dvou krátkých K-drátů, šikmo zavedených do dvou kortikalis a vázacím drátem do osmičky. Víceúlomkové a tříštivé zlomeniny musí být stabilizovány dlahou. I zde se už objevila LCP. Zlomeniny hlavice radia je nutno rekonstruovat a rekonstruovat lig. annulare, jinak rezultuje chronická instabilita loketního kloubu.

Není třeba zdůrazňovat, jak upoutala přednáška našeho známého a přítele K. H. Winkera z Erfurtu na téma Distale Radiusfrakturen. Nelze nesouhlasit s názorem, že konzervativně léčené instabilní zlomeniny v této oblasti mají špatné anatomické a funkční výsledky, avšak výsledky po špatně provedené osteosyntéze také nejsou příliš dobré. Za lepší je všeobecně považován přístup z volární strany, v případě zlomenin typu C3 LCP 3,5 lze používat jen s obtížemi, vhodnější jsou v tom případě dvě dlažky LCP 2,7. S Jupiterovou dlažkou má jen málokdo zkušenosti. Profylakticky přestříhnout lig. carpi palmare pro zabránění syndromu karpálního tunelu Winker nepovažuje za nutné. Klíčovým fragmentem distál-ního radia je na ulnární straně a typ zlomeniny lze stanovit pouze CT vyšetřením. Upozornil na to, že při retrospektivním vyhodnocení se ukázalo, že část zlomenin klasifikovaných jako zlomeniny A2 byly zlomeniny A3 (při konzervativním léčení se dislokovaly) a u velké části zlomenin deklarovaných jako zlomeniny A3 šlo ve skutečnosti o zlomeniny C1, což rovněž ovlivňuje terapeutickou strategii.

E. Schneider, šéf institutu v Davosu, a jeho spolupracovník N. Suhm referovali o novinkách z Výzkumného institutu (AO-Forschungsinstitut Davos) a AO-Entwicklungsinstitut (vývoj). V praktickém cvičení 12 pak účastníci cvičili stabilizaci zlomeniny distálního radia typu C1 s LCP 3,5 mm z volárního přístupu. Ke konci třetího dne byl ještě jeden diskusní blok, tentokrát po dobu celé hodiny.

Poslední den byl věnován speciálním problémům a zlomeninám: K. H. Winker, Frakturen des Handskelettes, G. Wan-ner, Ziirich, Der Weichteilschaden, M. Wagner, Vídeň, Kombinationsmöglichkeiten mit der LCP, K. M. Stürmer, Göttingen, Německo, Managment bei Polytrauma, P. Messmer, Basel, Švýcarsko, 1. vedoucí kurzu, Behandlung von Beckenringfakturen, C. Knop, Innsbruck, Rakousko, Grundprinzipien der Versorgung von Wirbelsdulenverletzungen, T. Slongo, Bern, Prinzipien der Frakturbehandlung im Wachstumsalter, K. H. Frosch, Göttingen, Frakturheilung aus dem Reagenzglas?, P. Regazzoni, Basel, Visionen.

Následovalo další cvičení: stabilizace pánevního kruhu zevním fixatérem typu Tube-to-Tube a dlahová osteosyntéza u symfyziolýzy. Při stabilizaci pánevního kruhu byla znázorněna a vyzkoušena větší stabilizace při zavádění šroubů supraacetabulárně oproti poloze v lopatách.

Jako vždy byl celý kurz perfektně organizován. Každý účastník měl možnost bezplatného přístupu k internetu a mohl se u stánku AO Institutu informovat o pracovním programu a perspektivách institutu a organizace. Poněvadž mezi 12. a 16. hodinou byla vždy přestávka, měli účastníci možnost využít nabídky sportovního programu a jiných zálib. Firma SYNTHES-Praha, která umožnila účast dvěma českým kolegům, pořádala jednu večeři, kde jsme jedli velmi dobré fondue. "Faculty" a stolní instruktoři byli navíc pozváni jeden večer na "Faculty-Dinner", který se konal ve stylové restauraci na kopci Schatzalp, kde byl kdysi zfilmován román Thomase Manna Zázračný vrch. Nejdůležitější ale bylo, že jsme mohli navázat nové kontakty a prohloubit staré, setkat se s přáteli, orientovat se, kde stojíme s naší vědou a ujistit se, co děláme dobře a v čem bychom se mohli něčemu novému naučit.

Organizace a obsah kurzu jsou námětem pro organizaci dalšího kurzu, tentokrát v České republice ve dnech 3.-5. dubna 2006 v Olomouci.

Prof. MUDr. Peter Wendsche, CSc,
přednosta Kliniky traumatologie LF MU v Brně, Úrazová nemocnice

Zpráva z AO Hand Course v Davosu

(3.-8. 12. 2005)

Ve dnech 3.-8. prosince 2005 se konal ve švýcarském Davosu tradiční týdenní AO kurz, letos v pořadí už 82.

Měl jsem možnost osobně se zúčastnit speciálního AO Hand Course. Tento kurz je specializován na problematiku poranění ruky a distálního radia, samozřejmě se zaměřením na ošetření skeletu vnitřní osteosyntézou a na rekonstrukční výkony a je určen pro chirurgy specializující se na danou problematiku. Vedením kurzu byl pověřen Renato Fricker (Bruderholz), Ladislav Nagy (Curych) a Klaus Lowka (Freiburg im Breisgau). Nad správným prováděním jednotlivých cvičení dohlíželi zkušení AO instruktoři.

Kurzu se zúčastnilo 70 lékařů z celého světa. Největší zastoupení měla Evropa, ale mnoho účastníků bylo ze Severní i Jižní Ameriky nebo z Blízkého či Dálného východu. Většinou se jednalo o mladé lékaře, ale výjimkou nebyli ani účastníci starší 60 let.

Kurz se konal v jednom ze sálů Kongresového centra paralelně s dalšími specializovanými AO kurzy. Skládal se z přednášek a praktických cvičení. Výhodou bylo, že přednášky i praktická cvičení probíhaly na stejném místě. Jednotliví účastníci byli rozděleni do 7 skupin (po deseti účastnících) a každá skupina byla usazena kolem dlouhého stolu s pěti stanovišti pro praktická cvičení. Na každém stanovišti tak pracovali vždy pouze dva lékaři, kteří tak měli velmi dobrou možnost prakticky se seznámit s jednotlivými operačními technikami. Každé pracovní místo bylo vybaveno nejenom operačními nástroji a implantáty firmy Synthes, ale i kompletní sestavou Microdrive, která pomocí speciálních nástavců umožňuje vrtání, řezání, zavádění K-drátů, frézování apod. Cvičení se prováděla na velmi realistických plastových modelech, které kromě kostěného skeletu obsahovaly i ostatní důležité struktury (nervy, šlachy, cévy apod.), takže iluze pravé operace byla téměř dokonalá.

Celý kurz byl rozdělen do odborných bloků podle anatomických lokalit nebo typů zlomenin. Každý blok začínal přednáškami na dané téma, poté následovala videoprojekce postupu praktického cvičení. Promítané výukové video znázorňovalo určitý operační přístup na kadaverech, poté stejný přístup na výukovém modelu včetně přesného postupu trénované osteosyntézy.

Cílem kurzu bylo správné předoperační rozhodování, indikace a kontraindikace, osvojení si výhod různých operačních technik a porozumění pooperační péči včetně problematiky měkkých tkání.

Celý kurz trval pět dní. První dva dny byly věnovány zlomeninám v oblasti ruky. Operační léčba je preferována v případě nedostatečné repozice při konzervativní léčbě, u dislokovaných intraartikulárních zlomenin, při ošetření otevřených zlomenin atd. Pro funkci ruky hraje větší roli poranění II. nebo V. MCP než poranění III. či IV. MCP Pro svoji jednoduchost a i ekonomickou nenáročnost jsou stále hojně používány K-dráty. Jejich nevýhodou je zvýšené riziko poranění měkkých tkání během zavádění a často nedostatečná stabilita osteosyntézy. ORIF je indikována podle stavu měkkých tkání, typu zlomeniny, dostupnosti vhodného instrumentária, zkušenosti operatéra, spolupráce pacienta atd. U zlomenin v oblasti metakarpů jsou nejčastěji používány implantáty 2,0 u zlomeniny jednotlivých článků prstů jsou preferovány implantáty menší (1,5 nebo 1,3 mm). Šikmé zlomeniny jsou stabilizovány tahovými šrouby, krátce šikmé nebo příčné zlomeniny jsou přemosťovány dlahovou osteosyntézou. U zlomenin v oblasti baze I. MCP (např. Benettova zlomenina) zejména s mírnou tříští v linii je preferována stabilizace kondylární 2,0 dlahou před pouhou stabilizací samotnými tahovými šrouby (nebezpečí reangulace).

Třetí den byl věnován dézám malých kloubů a zlomeninám karpů. Indikací k artrodéze je bolest, instabilita, deformita, selhání předchozích operací (např. artroplastika). Dézou DIP kloubu nedochází k výraznějšímu omezení hybnosti prstu. Rovněž déza PIP kloubu v případě dobré pohyblivosti MCP kloubu nevede k většímu funkčnímu omezení. Naopak artrodéze MCP kloubu bychom se měli pokud to jde vyvarovat. V diagnostice zlomenin skafoidea je ve velkém indikováno CT či MR vyšetření, v terapii je upřednostňována operační léčba. U nezhojených zlomenin je kladen důraz na obnovení pozice a délky skafoidea.

Čtvrtý den byl zaměřen na zlomeniny distálního radia. ORIF je indikována pro nestabilní zlomeniny, většinou jsou používány LCP dlahy z volárního přístupu, tříštivé intraartikulární zlomeniny jsou řešeny většinou z dorzálního přístupu (nebo kombinovaného) použitím 2,4 LCP dlah (teorie tří sloupců).

Poslední den byl věnován problematice měkkých tkání, dézám zápěstí a korekčním osteotomiím distálního radia.

Velkým přínosem byly tzv. diskusní skupiny konané na závěr každého dne. Tyto diskuse malých skupin jednotlivých účastníků s instruktory se týkaly konkrétních případů, kde každý měl možnost vyjádřit a obhájit svůj návrh ošetření a ověřit si tak získané znalosti.

Celý týdenní kurz v Davosu byl na vysoké odborné i společenské úrovni. Tradičně byl velmi dobře zvládnut i organizačně. Pro mě osobně byl velkým přínosem. Měl jsem možnost ověřit si správnost některých operačních postupů a technik tak, jak je provádíme na našem pracovišti, upřesnit a rozšířit indikace různých typů osteosyntéz.

MUDr. Vladimír Pacovský,
Ortopedicko-traumatologická klinika FNKV, Praha 10

Zpráva z AO Masters kurzu v Davosu 2005

Ve dnech 3.-8. 12. 2005 jsem se zúčastnil AO kurzu Masters v Davosu. Kongresové centrum bylo zcela zaplněné, neboť zde současně probíhaly další kurzy. Vedoucími našeho kurzu byli Thomas Rüedi, Christian Ryf, Piet de Boer a Luke Leenen.

Program začínal s tradiční švýcarskou přesností v 8 hodin a po odpolední přestávce od 12 do 16 hodin pokračoval do 19 hodin. Každý blok přednášek byl doplněn kazuistikami demonstrujícími možné komplikace přednášené problematiky. V diskusi se rozebíraly jejich příčiny a možnosti řešení. Vzhledem k zastoupení účastníků ze všech kontinentů se objevily významné názorové rozdíly, vycházející někdy z odlišné filozofie, jindy z technického zázemí. Názory účastníků z Evropy, Severní a Jižní Ameriky se lišily jen minimálně. Největší rozdíly byli mezi frekventanty z Asie, kde byly velké rozdíly například mezi lékaři z Japonska a ze států Arabského poloostrova na jedné straně a zástupci z Indie na druhé straně.

První den byl věnován hřebování. Moderace se ujal P. Rommens a M. Blauth. V úvodu byla probrána filozofie a vývoj od principu inkarcerace po zajištěné úhlově stabilní nepředvrtané implantáty. Hřebováním se rozumí zavedení elastických nebo rigidních implantátů do dřeňové dutiny. Elastické implantáty jsou vhodné pro děti, u kterých je rychlé hojení a minimální zátěž. Pro dospělé nejsou vhodné a jejich použití je spojeno s častým selháním. V historickém úvodu byl promítnut film z roku 1951, na kterém profesor Küntscher předvedl ošetření spirální zlomeniny distální třetiny tibie. Na trakčním stole zavedl do dřeňové dutiny 2 hřeby z minimální incize. Délka operace nepřesáhla 5 minut. Jistě si na to mnozí vzpomenou, až je zastihne na operačním sále méně šťastný den. Po zhodnocení současných směrů vývoje byla obhájena nutnost speciálních implantátů pro každou oblast.

Následující přednášky se věnovaly poranění v jednotlivých oblastech. Pro zlomeniny klíční kosti byla doporučena metoda osteosyntézy pomocí 2,5 mm silného ESIN zavedeného z bodové incize 1 cm od sternoklavikulárního kloubu. Pro zlomeniny proximálního humeru v tomto bloku byla doporučována osteosyntéza proximálním humerálním hřebem. Byly zdůrazněny základní podmínky - správná repozice před zavedením hřebu, správné zavedení zajišťovacích šroubů, šetření rotátorové manžety. U zlomenin diafýzy humeru není rozdíl ve výsledcích a komplikacích mezi anterográdně nebo retrográdně zavedeným hřebem. Přednáška propagující ošetření suprakondylických zlomenin u dětí pomocí ESIN zavedených z proximální třetiny diafýzy na mě působila spíše jako okouzlení možnostmi metody než jako šetrné řešení. Ani argument, že není nutná dodatečná sádrová fixace, mě zcela nepřesvědčil. Také soubor byl poměrně malý.

Hřebování zlomenin olekranu a distálního radia je málo rozšířenou metodou. Používají se implantáty tvaru rovného hřebu s velkým množstvím otvorů pro zajištění K-dráty. Indikace této metody je výhodná jen u některých typů zlomenin.

Zlomeniny proximálního femuru, indikace, léčení pomocí proximálního femorálního hřebu a komplikace je i u nás poměrně známá, problematika. Proto jsme zde neslyšeli nic nového. Při léčení zlomenin diafýzy femuru byla přednáška zaměřena na srovnání anterográdně a retrográdně zavedených implantátů. Při dodržení správné operační techniky není rozdíl ve výsledcích, ani v počtu komplikací.

Při porovnávání jednotlivých typů osteosyntéz zlomenin proximální tibie je pořadí podle nejlepších mechanických vlastností: proximální tibiální hřeb - LISS - 2 LCP dlahy - UTN doplněný dlahou - zevní fixátor. Novému typu tibiálního hřebu Expert nail Synthes jsou přisuzovány vynikající vlastnosti zejména při léčení dvou- a víceetážových zlomenin zasahujících proximálně nebo distálně.

Druhý den byl věnován problematice miniinvazivní osteo-syntézy (MIPO, MIPPO, MIO, MIS, MINO) a CT navigovaných osteosyntéz. Moderovali R. Babst a F. Gebhard. Pro zopakování v dnešním světě zkratek: MIPO - miniinvazivní dlahová osteosyntéza, MIPPO - miniinvazivní perkutální dlahová osteosyntéza, MINO - miniinvazivní hřebová osteosyntéza, MIS - miniinvazivní chirurgie, MIO - miniinvazivní osteosyntéza.

Miniinvazivní osteosyntéza znamená minimální přístup, zavřenou repozici a stabilní fixaci při zavedení implantátu bez dalších škod na měkkých tkáních a kosti. Miniinvazivita není dána délkou kožního řezu, ale myšlením a chováním chirurga ke kosti a měkkým tkáním. Operační rána musí být tak dlouhá, aby umožnila šetření měkkých tkání a cévního zásobení kosti při anatomické zavřené repozici. Výhody MIPO jsou lepší hojení, snížení rizika infekce a lepší kosmetický výsledek. Nevýhoda je v omezené vizualizaci zlomeniny a tím nutnosti používat rtg-zesilovač. Otevřená repozice je přípustná jen u nitrokloubních zlomenin, u jednoduchých metafyzárních zlomenin, u pakloubů, osteotomií a tam, kde selžou všechny metody zavřené repozice.

Metoda CT navigované osteosyntézy umožní přesné zavedení implantátu a hlavně snižuje radiační zátěž. Pro nás, kteří většinou nemáme vlastní zkušenosti, bylo zajímavé, jak odlišné jsou na ni v traumatologii názory. Experti ji údajně odmítají, začátečníci jsou s ní nadšeni a průměrní chirurgové jsou spokojeni. Výhoda CT navigace je také tam, kde selhává přesnost rtg-zesilovače. To je zejména u enormní obezity a u osteoporózy. Limity CT navigace jsou u dysplastického skeletu a tam, kde jsou artefakty z jiných kovových implantátů v okolí. Často může vadit i zevní fixátor. Navigace pracuje v prostoru 12 x 12 x 12 cm.

Třetí den byl věnován implantátům typu LCP. Moderovali N. Renner a M. Wagner. Celý blok přednášek začal vysvětlením principu úhlově stabilních implantátů, jejich možnostmi a limity. LCP vychází ze 2 principů - úhlově stabilní implantát charakteru vnitřního fixátoru a kompresní dlaha. Výhody jsou v úhlové a axiální stabilitě, nekontaktní dlaze ideální pro MIPO, možnosti zvolit absolutní nebo relativní stabilitu osteosyntézy (volba podle charakteru zlomeniny). V osteoporotickém terénu je nutná bikortikální fixace. Selhání je vždy podmíněno špatnou filozofií nebo technickou chybou. Zajímavá byla přednáška shrnující úhlově stabilní dlahy konkurenčních firem vycházejících z jiného technického řešení než Synthes.

Fakt, že parametry konkurence ani v jednom případě nebyly srovnatelné, mě osobně nepřesvědčil.

Následovaly přednášky věnované jednotlivým oblastem: proximální a distální humerus, distální rádius, distální tibie, patní kost. Přestože byly vždy uváděny přednosti jednotlivých LCP implantátů, hlavní důraz byl kladen na předoperační vyšetření, dokonalou analýzu úrazu, pečlivé radiologické vyšetření včetně CT s 3D rekonstrukcí. Pochopení zlomeniny umožní přesnou, zavřenou repozici a miniinvazivní provedení osteosyntézy.

Čtvrtý den byl věnován dvěma tématům - odstraňování implantátů a léčení pakloubů a deformit. Moderovali A. Pace a E. Saura Sanchez. První téma v době titanových implantátů se stává stále aktuálnějším a není to již jen problematika pro začátečníky. Je nutné již při plánování osteosyntézy a volbě implantátu myslet i na možnost vynětí. Titanové implantáty zvláště u mladých jedinců mohou vzdorovat. To je třeba zvážit již při primárním ošetření a při indikaci vynětí včetně načasování.

Druhé téma - paklouby a deformity - byly probrány postupně od klíční kosti až patní kosti. Řešení vychází z pečlivého rozboru příčiny vzniku pakloubu nebo deformity a důvodu selhání předešlého léčebného postupu. Zvážení subjektivních potíží, očekávání nemocného, předpokládaného výsledku a rizika operace je nezbytnou součástí předoperačního plánu. Cílem je obnovení anatomických poměrů a funkce. Časná korekce deformit je technicky snazší a má méně komplikací.

V tomto bloku jednoznačně vyčnívala přednáška T. Pohlemanna zaměřená na možnosti korekce deformit pánve. Přednáška nebyla oslavou techniky nebo speciálních implantátů, ale mistrovství při indikaci, naplánování a samotném provedení operace. Výkon je proveden ve 3 fázích. Nejprve v poloze na zádech osteotomie pánevního kruhu vpředu a vzadu. Pak v poloze na břiše korekce a stabilizace pánevního kruhu vzadu. Nakonec v poloze na zádech stabilizace pánve vpředu.

Poslední den byl věnován zlomeninám a osteotomiím kolem kolena. Moderovali K. Benedetto aM. Schütz. Podrobně byl analyzován mechanismus vzniku zlomenin tibiálního plata, radiodiagnostika, operační přístupy, možnosti osteosyntézy. Byly předneseny pro nás méně známé přístupy k tibiálnímu platu jako laterální, posterolaterální s osteotomií fibuly, posteromediální. Všechny typy přístupu jsou využívány v rámci MIPO a jejich indikace je výhodná pro určité typy zlomenin. V závěru tohoto dne dominovaly dvě krásné přednášky věnované ošetření zlomenin distálního konce femuru. K. Wenda obhajoval osteosyntézu hřebem, M. Schütz dlahou. Oba ukazovali přednosti jednotlivých metod a výsledky. Tím byl potvrzen duch celého AO kurzu. To je, že mohou existovat paralelně různé názory, na žádný problém není jen jedna cesta, jen jeden univerzální postup či implantát. Jedině dlouhodobé, seriózně vyhodnocené výsledky ukazují další cestu.

Tomáš Pavelka

AO Spine Master Course Davos 2005

V prosinci 2005 jsem se zúčastnil týdenního páteřního kurzu v Davosu. V tradičním předvánočním čase byl interaktivní kurz pro páteřní odborníky situován do útulného suterénu hotelu Belvédére nedaleko Kongresového centra. Kurzu se účastnilo 30 zkušených spondylochirurgů z celého světa, z nichž většina provádí pouze páteřní operační výkony. České republice bylo přiděleno pouze jedno místo. Principem "master" kurzu je zapojení odborníků z různých pracovišť do diskuse o problematických případech a rozšíření jejich zkušeností mezi ostatní.

Po nedělním otevíracím ceremoniálu začal kurz v pondělí ráno problematikou dětských deformit. Vedli jej J. Webb, D. Schlenzka a J. O'Dowd a prezentovali standardní i složité případy dětských páteřních pacientů. Jednoznačná byla tendence přechodu ke kratším fixacím a předním operačním výkonům. Pondělní odpoledne bylo vyhrazeno pro tumory páteře. Z. Golaskan, L. Rhines a M. Dekutoski ukázali, kde jsou současné hranice spondylochirurgie a místy je až překročili.

V úterním ranním bloku prezentoval A. Vaccaro svoji novou klasifikaci zlomenin torakolumbální páteře a konfrontoval ji s AO klasifikací, kterou obhajoval F. Kadziora. V odpoledním bloku byly prezentovány krční deformity a jejich chirurgické řešení. Sekci vedli P. Arnold, I. Kalfas a J. Wang.

Ve středu dopoledne byla hlavním tématem krční myelopatie, diskuse pod vedením N. Boose a M. Fehlinga potvrdila všeobecný chirurgický pohled na tuto problematiku, tj. časný operační výkon a prevence. Odpoledne bylo věnováno komplikacím ve spondylochirurgii. E. Woodard, H. Saraste a J. Chapman prezentovali několik problematických případů, o kterých se dlouze diskutovalo.

Na čtvrtek dopoledne bylo zařazeno moderní téma lumbálních artroplastik v konfrontaci s fúzemi. Tradičně rozdělilo účastníky na dvě skupiny a ani M. Jansen, Ch. Cain a E. Carragee nebyli jednotní. Odpolední blok vedli M. Aebi a K. Wood a byl věnován skoliózám v dospělosti. Převládal názor řešit pouze bolestivé části páteře a nikoliv celé deformity.

P. Heini prezentoval v pátek dopoledne problematiku osteoporózy páteře a její řešení. Odpolední závěrečný blok vedli R. McGuire a R. Chesnut a prezentovali problematiku spondylolistéz. Reponovat nebo nereponovat? Toť otázka. K dohodě opět nedošlo.

Odborná část programu byla velmi dobrá a společenská za ní nikterak nezaostávala. Rovněž sportovní program byl vzhledem k dobrým sněhovým podmínkám bez chyby. Páteřní kurz v Davosu patří podle mého názoru k vrcholům ve vzdělávacím programu ve spondylochirurgii, proto jej všem zájemcům o náš krásný obor vřele doporučuji.

Jan Štulík

Davos 2005 - Postřehy z cyklu prednašok AO International

Keď sa v dňoch 11.-16. decembra sekundová ručička blížila k ôsmej hodine rannej, boli všetky posluchárne v kongresovom centre v Davose zaplnené do posledného miesta a s úderom ôsmej hodiny s presnosťou švajčiarskych hodiniek začal každodenný odborný maratón. Od bežných kurzov sa AO kurz líšil vo viacerých smeroch. Paralelne prebiehali kurzy rôznych stupňov vzdelávania v operačnej liečbe zlomenín - od základných princípov, cez kurz pokročilých až po riešenie nadstavbovej problematiky špecialistami. Samostatne prebiehali aj kurzy princípov kranio-maxilofaciálnej chirurgie a interaktívny kurz o poraneniach chrbtice. Každému podľa identifikácie na menovke povolia vstup len na ten kurz, ktorý má predplatený. Ako hosť spoločnosti AO som mal možnosť navštíviť akýkoľvek kurz podľa vlastného výberu a zúčastniť sa na rôznych praktických cvičeniach. Už pridelenie takejto "divokej karty" bolo dostatočne stresogénne - ktorú problematiku si vybrať?

V kurze pre pokročilých bolo hlavné zameranie na biologické techniky, na výber implantátov s dôrazom minimálne invazívnej operačnej techniky, na poslednú generáciu vnútrodreňových klincov, zamykacích dláh, a zo všetkých aspektov sa prevetral manažment komplexných artikulárnych a metafyzárnych zlomenín. V "masters" kurze pre vyslovených špecialistov okrem ohnivo diskutovanej techniky minimálne invazívnej chirurgie vo všetkých lokalitách pohybového aparátu - MIS, MIPO, s celým spektrom implantátov (LCP, LISS, všetky druhy klincov - expert) sa okrem iného trénovala aj technika navigácie. Práve interaktívna spolupráca moderátora určitej zvolenej témy a prednášajúcich expertov s poslucháčmi je mimoriadne prínosná (možnosť hlasovania a tak voľby ponúkaných liečebných stratégií a následné štatistické vyhodnotenie mienky auditória). Výsledok týchto tzv. volieb slúži ako základ pre nekompromisnú tvrdú "na telo" diskusiu so snahou dopátrať sa "evidence based" poznatkov. Moderátori predostierali na základe analýzy rozsiahlych i pilotných štúdií rôzne protichodné pohľady - dlaha versus vnútrodreňový kliniec, otvorený versus zatvorený prístup liečby, či sa jednalo o zlomeniny diafýzy predkolenia, humeru, použitie spongioplastiky, elektrickej stimulácie pri pseudoartrózach, rôzne stabilizačné metódy. Napriek prítomnosti absolútnych špičiek odboru (profesori - Blauth, Čech, Haas, Helfet, Johnson, Jupiter, Krettek, Lobenhoffer, Marti, Oestern, Pape, Rüedi, Russel, Schatzker, Südkamp, Wagner, Zwipp a i.), ktorých bežný smrteľník pozná iba z literatúry, závery po demokratickej kritickej diskusii nikdy nevyzneli absolútne jednoznačne. Aj keď sa mnohé predstavené supermoderné implantáty - R/AFN, ETNS, nové panvové implantáty + svorka, vnútorné fixátory, spinálne a maxilofaciálne fixátory (vo foyeroch prezentované firmou) ukazujú ako optimálne, často sa približujú k požadovanému optimu - ideálny implantát v žiadnej lokalite ešte jednoznačne neexistuje. Veľmi zaujímavé boli prezentácie o ťažkostiach a problémoch pri extrakcii moderných implantátov s potrebou použitia veľmi špecializovaného inštrumentária - veď zamknuté skrutky držia nielen v kosti, ale predstavujú monolit s dlahou.

Oproti predchádzajúcim ročníkom je určitým novým postrehom, že po presune hlavných aktivít firmy Synthes zo Švajčiarska do USA bol signifikantne väčší podiel lektorov zo zámoria ako kedysi a vek prítomných sa generačne omladil. Zato v hľadisku sedeli frekventanti všetkých rás a farieb kože z piatich svetových kontinentov. Treba si uvedomiť, že moderné kongresové centrum je vybavené up to date, tj. všetkými vymoženosťami multimediálnej prezentácie, servisom občerstvenia, bezdrôtovým internetom, interaktívnou komunikáciou. Po každodennom dopoludňajšom "brainstormingu" si väčšina poslucháčov i prednášajúcich išla dotankovať kyslík pre poobedňajšie workshopy lanovkami priamo z centra na priľahlé gýčovo zasnežené lyžiarske svahy. S čerstvou hlavou sa pokračovalo v diskusiách, praktických cvičeniach, prednáškach, spoločenských diskusiách do neskorých večerných hodín. Počas prednášok nezazvonil nikomu ani raz mobilný telefón, len jednému prednášajúcemu zo Spojených štátov, ktorý to nonšalantne zvládol: "Viete mne vždy volá žena, keď to najmenej potrebujem, napríklad teraz!" Predstavitelia českej AO - nestor prof. Čech a prof. Bartoníček dohovorili so švajčiarskymi predstaviteľmi AO plán základných kurzov, kurzov pre pokročilých i špeciálnych (noha) v Českej republike do blízkej budúcnosti a dostali prísľuby účasti významných osobností ako prednášateľov na kurzoch. Za veľký pokrok považujem možnosť navštíviť tieto kurzy lekármi a inštrumentárkami zo Slovenska. V neposlednej rade je znakom, že máme šancu postupne dobehnúť české zeme aj dohovor a prísľub organizovania AO kurzu na Slovensku pod vlastným patronátom.

Davos - bývalé sanatórne mestečko pre pľúcne choroby nie je vôbec nudné, okrem lyžiarskeho eldoráda, s nádhernou panorámou dva a pol kilometra vysokých končiarov, ponúka korčuľovanie, bežky, plávanie, masáže, saunu, indoor-Golf, fitnesscentrá, curling, tenis, squash. Pri našom odchode práve začínal Spenglerov pohár. Večer po dlhých sedeniach a intenzívnej lyžovačke na rozhýbanie svalovice dobre padne prechádzka po "shopping promenade" s výstavnou skriňou najznámejších výrobcov hodiniek a šperkov. Žiaľ Davos aj vo Švajčiarsku patrí medzi najdrahšie miesta a ceny nestlačí ani nízka DPH 7,9 %. V švajčiarskej dokonalosti a zmysle pre detail je problém aj v každodennom živote nájsť slabšie ohnisko. Pokazený osobný vlak, ktorým som cestoval, boli v stanici schopní nahradiť novou súpravou behom 10 minút. Na naše pomery už výborne odhrnuté cesty od snehu ešte trvalo dočisťovali, pričom drvili špeciálnymi frézami udupaný ľad na cestách i chodníkoch, aby sa nedajbože niekto v kopci nešmykol. Aj keď sa jedná o európsku krajinu, v automobilovom parku je možné nadobudnúť dojem, že niekde v blízkosti má hniezdo subaru.

Ak v širokom mori sú mušle, len v niektorých z nich sú perly, tak takúto hodnotu perlorodky medzi ostatnými malo vedecké podujatie v horách, v malom nenápadnom Davose - 83^rd AO International course week.

Prof. MUDr. Peter Šimko, CSc.

Zpráva z AO Advance kurzu v Davosu 2005

Ve dnech 11.-16. prosince 2005 jsem se zúčastnil v Davosu již 83. AO kurzu v operační léčbě zlomenin.

Sympozium probíhalo v příjemné společenské i pracovní atmosféře ve známém Kongresovém centru v Davosu. V tomto týdnu se souběžně konalo celkem 5 kurzů s rozdílnou tematikou pro zhruba 1400 účastníků, z nich však bylo na 400 instruktorů a přednášejících. Kurzu se tentokrát zúčastnili lékaři ze všech světadílů, mezi přednášejícími byla většina z USA, což dokumentuje rozšíření původně evropských principů AO do celého světa. O skutečné velikosti této akce mimochodem svědčí logistické zabezpečení celého sympozia pracovními materiály AO v hodnotě 1,2 miliardy českých korun.

Vedoucími instruktory našeho kurzu byli Richard Buckley (Calgary, Kanada) Stevem Olson (Durham, USA) a Hans Pape (Hannover).

Pracovní část začínala již tradičně přesně v 8 hodin ráno, střídaly se pravidelně přednášky pro všechny účastníky kurzu, praktická cvičení a diskuse s experty ve skupinách po 20 účastnících.

Cílem kurzu bylo, aby účastníci získali zkušenosti s "biologickou" osteosyntézou v souladu s minimálně invazivními přístupy a se znalostí alternativních možností výběru moderních implantátů.

Prostředkem k dosažení tohoto cíle byla "permanentní diskuse". Během přednášek jsme se stávali aktivními účastníky pomocí hlasovacího zařízení ARS (Audience response system), během praktických cvičení a besed s experty jsme přímo navzájem konfrontovali své názory. Diskuse pak pokračovaly v kuloárech o přestávkách nebo dokonce i na lyžařském svahu v polední přestávce.

Během 5denního kurzu jsme si neustále vštěpovali základy stabilní osteosyntézy podle principů AO s důrazem na dokonalou repozici, miniinvazivní přístupy s bezpečným krytím zlomeniny měkkými tkáněmi a časnou rehabilitací s návratem funkce. Samozřejmě ve výběru materiálů byla dávána přednost sofistikovaným úhlově stabilním implantátům, ale nezapomínalo se ani na indikace pro hřebování diafýz dlouhých kostí s takzvanou relativní stabilitou, která však může být i výhodou. Z mého pohledu bylo méně pozornosti věnováno zevním fixátorům, převažovaly názory, že jsou užitečné jen dočasně, zvláště u otevřených zlomenin.

Kromě léčby jednotlivých zlomenin se přednášela a diskutovala i taktika léčby polytraumat. Zde je kladen důraz v první řadě na záchranu života. Do praxe jsou zaváděny metody "damage control orthopedic a damage control surgery". Upřesňují se markery rozvoje hemoragického šoku, zástava velkého krvácení (pánevní svorka nebo ZF u instabilní pánve, břišní nebo pánevní packing, selektivní arteriální embolizace) je součástí resuscitace. Teprve po zvládnutí hemoragického šoku následuje ošetření jednotlivých zlomenin, pokud možno co nejdříve, ale v takovém období, kdy ještě nedošlo k imunologické supresi pacienta v průběhu rozvíjející se systémové zánětlivé odpovědi organismu na úrazový děj (SIRS).

Pokud jde o jednotlivé oblasti, shoda v doporučeném postupu nebyla vždy jasná, poněvadž v blocích přednášek šla za sebou sdělení "pro" a "proti". Zavedené metody léčby spíše závisely na zkušenostech přednášejícího a oblasti, odkud pocházel. Zde bych chtěl upozornit, jak vyplývalo z přednášek jihoamerických autorů, že např. v chudých zemích Afriky, Jižní Ameriky a Asie se zevní fixátory používají jako definitivní způsob léčby, poněvadž léčba je levná a délka léčby zde nehraje zásadní roli.

Úhlově stabilní implantáty - zdůrazněna funkce vnitřního fixátoru s dokonalou možností i periostálního hojení, vhodné pro metafyzární zlomeniny a jako přemosťující dlahy u tříštivých diafyzárních zlomenin (MIPO, LISS).

Hřebování diafyzárních zlomenin femuru - u nově tvarovaných implantátů se preferuje přístup přes velký trochanter. Odmítavé stanovisko k retrográdnímu hřebování diafýzy femuru, snad jen při "floating knee". Indikací pro retrográdní hřebování zůstávají suprakondylické zlomeniny, ale u krátkého distálního fragmentu či při vyšší kominuci nebo nutnosti upravit kongruenci kloubní plochy femuru se doporučuje otevřená repozice a dlahová osteosyntéza. Kromě kongruence kloubní plochy upozorněno na úpravu délky, osy a rotace končetiny.

Zlomeniny tibie - jak v proximální čtvrtině, tak v distální čtvrtině hrozí valgózní deformace, uplatňují se nové hřeby umožňující stabilní osteosyntézu ve větším rozsahu, s výhodou používat Pollerovy šrouby. U diakondylických zlomenin proximální tibie nutné předoperační CT, upozorněno na depresi kondylů v dorzální části, přístupy zvyklé anterolaterální a posteromediální, zvyšuje se používání LCP dlah, u depresních kondylárních zlomenin elevace se spongio-plastikou. Asistence artroskopie kontraindikována u tříštivých zlomenin typu C. U zlomenin distálního bérce platí zásada stabilizace distální třetiny fibuly a tendence k mini-invazivním přístupům ke stabilizaci tibie s použitím LCP dlahy na distální tibii.

Intraartikulární dislokované zlomeniny patních kostí - převažuje otevřená repozice jednotlivých kloubních fragmentů s dlahovou osteosyntézou LCP z laterálního přístupu, eventuálně spongioplastika, preferují odložené operování po odeznění otoku s výjimkou KS.

Zlomeniny talii - přesná diagnostika pomocí CT rekonstrukce, repozice s pomocí distraktoru, i více přístupů s preferencí zadního, osteosyntéza tahovými šrouby 3,5 mm. Zátěž až po třech měsících! Avaskulární nekróza talu se hodnotí po 6 měsících, nejlepší metodou je MR.

Lisfrankův kloub - indikace k operační léčbě je dislokace dorzoplantární větší jak 4 mm.

Zlomeniny proximálního humeru - u jednoduchých dvouúlomkových zlomenin převažuje konzervativní léčba. U víceúlomkových zlomenin se dává přednost otevřené repozici z deltoideopektorálního přístupu a osteosyntéze úhlově stabilními implantáty, doporučuje se fixovat ke dlaze i dislokovaný velký a malý hrbol. Luxační zlomeniny, zlomeniny s dislokací fragmentů hlavice o více jak 8 mm nebo poškození více jak 50 % kloubní plochy hlavice jsou indikací k hemiartroplastice pro vysoké riziko vzniku avaskulární nekrózy hlavice. Úspěšnost hemi-artroplastik proximálního humeru však velmi kolísá (mezi 15-72 %).

Zlomeniny diafýzy humeru - není zde rozdílu v pevnosti syntézy mezi hřebem a dlahou, u hřebování zůstává hematom v místě zlomeniny, což je výhodné. 80 % primárních radiálních paréz v souvislosti se zlomeninou diafýzy humeru se upraví, proto indikace k revizi je sporná, naproti tomu sekundární pooperační parézy radiálního nervu se mají revidovat vždy.

Zlomeniny distálního humeru - zadní přístup s osteotomií olekranu, preparací ulnárního nervu, úpravou kongruence kloubní plochy, dorzální radiální dlaha a laterální ulnární, spongioplastika u defektních zlomenin. Problémy nastávají u vysokoenergetických tříštivých zlomenin, kde není možná úprava kongruence kloubní plochy. Přes dobrou znalost této problematiky dochází často k selhání osteosyntézy, vzniku pooperační infekce a ztuhlosti lokte.

Zlomeniny předloktí - věnovat pozornost proximálnímu i distálnímu RU skloubení a poranění mezikostní membrány.

Zlomeniny distálního radia - většina zlomenin s minimální dislokací se dá léčit konzervativně po zavřené repozici, perkutánní fixací úlomků K-dráty s možností udržení repozičního postavení zevním fixátorem. U instabilních zlomenin převažuje dlahová osteosyntéza úhlově stabilními implantáty 2,4 mm. Stabilizace pokud nutno všech tří pilířů, dosažení kloubní kongruence, délky radia a sklonu kloubní plochy.

Osteoporóza - v roce 2012 bude mít 25 % populace starší 65 let rozvinutou formu osteoporózy.
U osteoporózy je zpomaleno hojení, poněvadž osteoblasty pomaleji reagují na tlakové impulzy. Úhlově stabilní implantáty zde mají své uplatnění zvláště u krátkého distálního segmentu kondylární zlomeniny femuru, kde je absolutně nutná přesná úprava dislokace, délky a rotace končetiny. Na druhé straně je však zdůrazňována výhodnější relativní stabilita pro hojení těchto osteoporotických zlomenin, a tedy výhody hřebování v diafyzárních oblastech. Podporu pevnosti osteosyntézy v tomto terénu můžeme také dosáhnout aplikací cementu kolem šroubů a použitím auto- a alograftů.

Periprostetické zlomeniny femuru - vyskytují se ve 2,5 % po primární artroplastice a v 7 % po reimplantaci, v 80 % jsou následkem pádů při "low energy injury". Strategie léčby - současně s reparací zlomeniny vyřešit i uvolnění implantátu.

Metody "damage control orthopedic" jako příklad diskutováno polytrauma se současnou zlomeninou femuru. Byly předneseny dvě protichůdné přednášky zdůrazňující výhody a nevýhody časného a odloženého hřebování zlomeniny diafýzy femuru.
Časné nepředvrtané hřebování snižuje množství trombo-plastického materiálu uvolňovaného do oběhu, a tím snižuje následný výskyt TEN, PE, SIRS a ARDS. Stejný význam má i omezení bolesti při časném hřebování.
Naproti tomu hřebování u hemodynamicky nestabilního pacienta vede k aktivaci koagulačního systému, hypotermii a rozvoji acidózy a ireverzibilního šoku.
Vždy je tedy třeba nejdříve léčit šok a teprve u stabilizovaného pacienta co možná nejdříve provést osteosyntézu femuru, ale vyvarovat se období rozvinutého SIRS. V tomto bloku byly také diskutovány nejdůležitější markery rozvinutého hemoragického šoku (počet podaných transfuzí, hodnota Hb a Hmt, hodnoty systolického a středního arteriálního tlaku, hypoxie projevující se v hodnotě BE, počet trombocytů, snížení tělesné teploty).

Léčba pakloubů - je nutno ctít základní principy léčby pakloubů, biomechanickou stabilitu, dokonalý kryt měkkými tkáněmi, důsledný debridement vaziva a kosti.
Pro podporu hojení pak autologní i alogenní kostní náhrady. Začíná se používat BMP (Bone morphogenetic protein), pro mnohé země je však cenově nedostupný. U nových bio-degradabilních kostních náhrad se sledují osteoinduktivní a osteokonduktivní vlastnosti. První pozitivní výsledky formou klinických studií ve zkrácení léčby pakloubů přináší ultrazvuková stimulace LIPUS (low intensity pulsed ultra-sound).

Charakteristickým znakem přednášek byl monoblok o farmakologické profylaxi trombembolické nemoci u pacientů se zlomeninou proximálního femuru. Většina zúčastněných uváděla, že ji provádějí rutinně, zvláště u rizikových skupin.

V první přednášce na řadě klinických studií byl tento trend potvrzen, v další přednášce bylo dokázáno na seznamu jiných klinických studií, že farmakologická profylaxe nepřináší větší profit a rovná se mechanické profylaxi, není tedy nutná.

Takhle rozpačitě vypadá budoucnost medicíny založené na důkazech.

MUDr. Milan Šír,
Traumacentrum FNsP Ostrava

Dojmy z kurzu AO Advance konaného v Davosu 11.-16.12. 2005

Ve dnech 11.-16. 12. 2005 jsem měl možnost se zúčastnit kurzu AO Advance v Davosu, tedy v centru historie i současného dění AO.

Hned po příjezdu v neděli večer nás čekal úvodní ceremoniál s představením řady známých osobností AO International a ocenění autorů nových studií, implantátů a postupů v rámci AO.

Následovalo seznámení s průběhem kurzu, novým hlasovacím zařízením ARS a nabídkou dalších odborných akcí v průběhu týdne. Osobně jsem si vybral ranní edukační diskusi, od 7. do 8. hod. vedenou prof. Schneiderem a Beate Hanson s AO Clinical research, pojednávající o všech faktorech, které je nutno zvážit před zahájením studie tak, aby měla všechny náležitosti a byla brána jako "evidence base" A nebo B.

Již při zahájení kurzu mě překvapilo množství cizinců z jiných než evropských zemí a během celého kurzu jsem se v tomto poznatku utvrzoval. Bylo možno spatřit a vyslechnout názor lidí opravdu z celého světa. Velké zastoupení zde měli Spojené státy a země východní Asie, ale nechyběli ani lékaři z Blízkého východu, Jižní Ameriky a Tichomoří.

Vlastní kurz probíhal podle běžného scénáře, tj. bloky přednášek vystřídané bloky praktických cvičení a diskusních skupin.

Přednášky byly zajímavější díky ARS-systému, který umožňuje zodpovídat cílené dotazy během přednášky a sbírat názory z celého auditoria, které byly navíc ihned graficky a procentuálně zpracovány a prezentovány. Zajímavý byl vývoj názorů při stejném dotazu před a po bloku přednášek na dané téma. Současně bylo možno tímto zařízením hodnotit úroveň přednášejícího. Co mi na přednáškách vadilo byl nejednoznačný přístup při kontroverzních tématech. Během bloku vystoupili například 2 lékaři s odlišným názorem na řešení daného problému, přednesli svoje postupy zdůvodněné řadou studií (u nichž se nedalo zjistit jak jsou kvalitní), ale závěr a možná doporučení pro praxi byly ponechány na každém z nás. Myslím, že by bylo vhodné, kdyby na závěr vystoupil někdo z AO a zhodnotil váhu jednotlivých názorů a dokladovaných studií a dal najevo, který směr je pro AO přijatelnější. Nejvíc mi tento přístup vadil při přednášce dr. Olsona z USA, který vůbec neuznává v rámci "damage control surgery" stabilizaci osového skeletu - nechává pacienta se zlomeninou stehna na extenzi na JIP a tvrdí, že osteosyntéza zvyšuje výskyt a tíži ARDS. Svůj názor podkládal podle mého mínění studiemi hodnotícími vliv primární stabilizace fraktury stehna hřeben na ARDS, což je jistě jiná problematika, ale on z těchto důvodů neuznával ani naložení zevních fixatérů a celou reanimační fázi omezoval pouze na zástavu krvácení a tekutinovou resuscitaci. Nicméně ani tento kontroverzní přístup nebyl nijak komentován.

Praktická cvičení probíhala ve stejném duchu jak jsme zvyklí z jiných workshopů. Měli jsme možnost vyzkoušet si osteosyntézu nitrokloubních zlomenin v různých lokalizacích s použitím LCP implantátů a MIPO techniky.

Zajímavé byly diskusní skupinky. V počtu asi 20 studentů bylo možno probírat zajímavé případy s několika lékaři z různých zemí, diskutovat možnosti různých řešení a současně vnímat, že po celém světě se setkávají s podobnými problémy jako u nás. Velmi mě překvapila agitovanost a snaha o co nejhlubší rozbor problému zejména od kolegů z Blízkého východu. Za každým krokem v probíraném případu kladli řadu dotazů na zdůvodnění daného postupu.

Příjemným zpestřením byla odpolední pauza od 12 do 16 hod., kterou většina z nás využívala k okamžitému přesunu do blízkých skiareálů. Během našeho kurzu proběhly tyto aktivity naštěstí bez zranění na rozdíl od předchozích let.

Závěr kurzu ukončený velkolepým rautem jen podtrhl celkově výborný dojem. Byl jsem upřímně vděčný za možnost účasti na této ojedinělé a opravdu celosvětové akci.

MUDr. Jan Trlica,
Chirurgická klinika FN Hradec Králové

Zpět