Acta chirurgiae orthopaedicae et traumatologiae Cechoslovaca

Acta chirurgiae orthopaedicae et traumatologiae Cechoslovaca

Souborný referát / Current concepts review

ACTA CHIRURGIAE ORTHOPAEDICAE ET TRAUMATOLOGIAE ČECHOSL.,
79, 2012, p. 484 - 492

Aloplastika u intrakapsulárních zlomenin krčku femuru

Arthroplasty for Intracapsular Fractures of the Femoral Neck. Current Concept Review

J. SKÁLA-ROSENBAUM, O. ČECH, V. DŽUPA
Ortopedicko-traumatologická klinika 3. LF UK a FNKV, Praha

SUMMARY

The authors discuss arguments concerning indications and selection of implants and operative techniques for arthroplasty in the treatment of femoral neck fractures. Their analysis is based on long-term experience with surgical treatment of patients with hip fractures and on the evaluation of a large number of publications by well-known specialists. The assessed group included 4795 patients treated at their institution between 1997 and 2010, of whom 1532 underwent hip replacement, with 1032 receiving hemiarthroplasty (HA) and 500 having total hip replacement (THR) indicated for femoral neck fractures.

A painful hemiarthroplasty due to acetabular cartilage erosion and subsequent head protrusion is still a challenging clinical problem. The most important factor in prevention of this complication remains strict adherence to indication criteria. A metal monoblock hemiarthroplasty should be indicated only in very old patients with serious co-morbidities or in patients whose pre-operative mobility has been greatly restricted. For the other cases, a  modular prosthesis is preferred because it allows for more exact alignment and, if necessary, its conversion to a total hip prosthesis is relatively easy. The stem to be implanted should be the one used in standard THR procedures. A  ceramic modular head then enables hemiarthroplasty to function for long with a  low risk of cartilage erosion and head protrusion. Even if the choice of an optimal prosthesis, in terms of its biomechanical and biological properties, has been correct, the prosthesis' long life span and good functioning still depends on the surgeon's adherence to the principles of the correct operative technique (the head centre situated 1 to 2 mm below the level of the apex of the greater trochanter, 12- to 15-degree anteversion, articular capsule suture, and re-insertion of external rotator tendons if the Koch-Langenbeck approach is used. This is the only way of minimising acetabular erosion and other complications.

Indications for total replacement include, in addition to fractures at joints affected by arthritis, most often a displaced fracture of the femoral neck found in younger patients still in good general health with a good prospect for a long life. Even if dislocation and loosening occur in these patients more often than in those with a THR procedure indicated for other reasons (primary or post-dysplastic arthritis), this therapy offers fewer complications and longer functioning in comparison with other methods of treating femoral neck fractures. A cemented prosthesis can be regarded as the standard implant; however, if the proximal femur shows good quality cortical bone, an uncemented implant can be used without a greater risk of future loosening. In the absence of hip arthritis which leads to the development of subchondral sclerosis required for the correct acetabular cup fixation, a  hybrid THR with an expansion cup or a screw-in cup is recommended.

Key words: hip fracture, total hip arthroplasty, hemiarthroplasty, cemented, uncemented, hybrid, indications, complications

ÚVOD

Osteosyntéza intrakapsulárních zlomenin krčku femuru je zatížena významným procentem komplikací, mezi které patří rozvoj avaskulární nekrózy hlavice femuru, selhání osteosyntézy a pakloub (36, 58, 65). Vzhledem k vysokému věku pacientů může být operace život zachraňujícím výkonem, proto je jejím cílem minimalizovat vznik komplikací a provést definitivní výkon umožňující okamžitou plnou zátěž a obnovu soběstačnosti. Výběr způsobu ošetření a typu implantátu spolurozhoduje o prognóze, protože případný revizní výkon bývá velmi rizikový. Proto považujeme dislokovanou zlomeninu krčku femuru u starších pacientů za indikaci ke kloubní náhradě. V tom případě volíme mezi endoprotézou cervikokapitální (CCEP) a totální (TEP). Cílem této práce je zhodnotit písemné argumenty preferující CCEP nebo TEP a na základě vlastních zkušeností stanovit kritéria pro správnou volbu jednoho z postupů.

Faktory ovlivňující výběr léčebného postupu

Způsob terapie intrakapsulárních zlomenin krčku femuru závisí na mnoha okolnostech. Všechny známé faktory ovlivňující výsledek léčby se musí zhodnotit před rozhodnutím o typu výkonu (35, 45, 71). Mezi hlavní patří:

- Typ zlomeniny (nedislokovaná, zaklínaná, dislokovaná, únavová)

- Biologický věk pacienta

- Kvalita kosti

- Časový odstup od úrazu

- Lokální nález (stav kůže v místě přístupu, dekubit v okolí přístupu)

- Anatomické podmínky (kvalita svalů, artróza, dysplazie, osteoporóza)

- Mentální stav pacienta a jeho spolupráce

- Předúrazová mobilita

ACHOT 6/2012

Od roku 1997 detailně sledujeme základní demografické a epidemiologické údaje a způsob ošetření u všech pacientů se zlomeninou proximálního femuru léčených na naší klinice. Za 14 let sledování bylo ošetřeno 4 795 těchto zlomenin. Základní přehled o způsobu ošetření je uveden v tabulce 1.

Konzervativní léčba

U mladších pacientů přistupujeme k indikované konzervativní léčbě u  zaklínaných zlomenin (21, 58). Spolupracující pacient dokáže končetinu přísně odlehčovat a je zde tak při kvalitní kosti riziko dislokace minimální. Předpokladem úspěchu je spolupráce pacienta a pravidelné kontroly s provedením rtg snímků v obou projekcích. U pacientů vyššího věku může být operační postup kontraindikován z důvodů interních onemocnění. V těchto případech je konzervativní postup vynucený a tedy paliativní. "Konzervativní" však neznamená pasivní. Vzhledem k možným život ohrožujícím komplikacím (hypostatická pneumonie, dekubitální sepse, tromboembolická nemoc, uroinfekce) se snažíme o co nejčasnější posazování a vertikalizaci pacienta o berlích či v chodítku s parciální či plnou zátěží končetiny bez ohledu na osud zlomeniny s plným vědomím toho, že nedostatečný funkční výsledek s pakloubem a zkratem končetiny sníží míru soběstačnosti pacienta.

Osteosyntéza

Cílem léčby intrakapsulárních zlomenin krčku femuru u mladších pacientů je zachování vlastního kloubu s obnovením fyziologického rozsahu pohybu a návratu k předúrazovým aktivitám.

U biologicky starších pacientů je situace složitější. U nich přistupujeme k  osteosyntéze zejména u zaklínaných zlomenin. Hlavním důvodem je riziko dislokace zlomeniny s následným řešením kloubní náhradou, tedy o něco více zatěžujícím výkonem než je osteosyntéza. Stabilní osteosyntéza u zaklíněných zlomenin umožňuje okamžitou, prakticky plnou zátěž. V současné době převládá osteosyntéza dynamickým kyčelním šroubem (DHS) s případnou aplikací antirotačního šroubu (71). Dříve často užívaná osteosyntéza třemi šrouby je z  biomechanického hlediska pro osteoporotickou kost méně vhodná (65).

Z hlediska techniky provedení u zaklíněných nebo nedislokovaných zlomenin typu Garden 1 a 2 fixujeme zlomeninu in situ jednou z uvedených metod. U  dislokovaných zlomenin typu Garden 3 a 4 velmi opatrnou trakcí reponujeme zlomeninu do lehce valgózního postavení tak, aby se hlavice doslova posadila na krček a došlo tak k impakci a tím k eliminaci střižných sil. Repozice musí být prováděna šetrně, aby nedošlo k uskřinutí pouzdra s cévami vyživujícími hlavici femuru. U dislokovaných zlomenin preferujeme provést osteosyntézu DHS s antirotačním šroubem, neboť je stabilnější, rychlejší a technicky méně náročná.

Vzhledem k riziku rozvoje avaskulární nekrózy se snažíme k operaci přistoupit co nejdříve, nejlépe do 6 hodin. Časový odstup více než 24 hodin je zatížen vysokým počtem komplikací (45). Proto pokud není možné z jakýchkoli důvodů pacienta operovat ihned, provádíme pod sonografickou nebo rtg kontrolou punkci kloubu s odsátím krve. Nicméně i při dodržení všech těchto zásad je riziko avaskulární nekrózy či pakloubu udáváno ve 20-30 % případů a počet reoperací je ještě vyšší (6, 35, 37).

Důležitým faktorem v rozhodování o typu operace je kromě biologického věku také mentální stav pacienta. Johansson a spol. prokázali, že u mentálně zdravých pacientů je procento komplikací a reoperací po osteosyntéze výrazně vyšší oproti nespolupracujícím (60 vs. 5 %), ale počet luxací TEP je výrazně nižší (12 vs. 32 %), což bylo dáno vyššími nároky mentálně zdravých na pooperační mobilitu, ale současně lepší úrovni spolupráce (35). Také úroveň mobility před úrazem hraje roli v indikačním schématu, protože u pacienta s  velkými funkčními nároky je riziko selhání osteosyntézy signifikantně větší (64).

Aloplastika

Závěry mnoha studií dokládají fakt, že u pacientů s dislokovanou zlomeninou krčku femuru nad 70 let věku představuje aloplastika metodu volby (6, 31, 53). Další indikací ke kloubní náhradě jsou preexistující artróza kyčlepokročilá osteoporóza (8). Aloplastika umožňuje pacientům okamžitou zátěž s relativně nízkým počtem komplikací. Gjertsen a spol. porovnali výsledky vnitřní osteosyntézy a bipolární hemiartroplastiky u 4 335 pacientů s dislokovanou zlomeninou krčku nad 70 let (27). Hodnocené parametry, jako počet úmrtí, počet reoperací, bolest a celková spokojenost po roce od úrazu jasně favorizovali aloplastiku. Přesto nelze tuto problematiku považovat za plně vyřešenou a stále zůstávají rozpory týkající se nejvhodnějšího typu endoprotézy.

Totální versus cervikokapitální endoprotéza

Někteří autoři preferují CCEP jako bezpečnější výkon pro snadnější operační techniku a nižší počet luxací protézy (2, 20, 37, 72, 76). Oproti tomu stojí zřejmé nevýhody, jako je eroze chrupavky acetabula s následnou protruzí hlavice do acetabula, větší bolestivost a vyšší počet reoperací (14, 62).

Se snahou vyhnout se známým komplikacím spojeným s CCEP souvisí i počátek používání totální náhrady v úrazové indikaci. První práce se objevily již na přelomu 70. a 80. let 20. století (13, 69). Nicméně ani tato metoda není samospasitelná a představuje pro biologicky starší pacienty větší zátěž a více komplikací ve srovnání s CCEP (19, 75).

V literatuře najdeme mnoho prací srovnávajících oba typy náhrad (2, 7, 20, 30, 52, 61, 66). Jejich častým společným jmenovatelem je trend k preferování TEP pro lepší funkční výsledky při střednědobém a dlouhodobém sledování (2, 52, 61, 66). Randomizované studie udávají vyšší počet velkých revizních výkonů po CCEP (2, 37, 76). Příčinou horších funkčních výsledků u CCEP je uváděná eroze acetabula od 2 do 66 %, bolest způsobená tlakem kovové hlavice na chrupavku acetabula a rozdílný tvar obou typů endoprotéz (72). Je však třeba zmínit to, že CCEP je používána zejména u starších a polymorbidních pacientů, a to může mít významný vliv na funkční i celkový stav (21, 22).

Dalším sledovaným parametrem je počet reoperací. Vyšší riziko komplikací je často uváděný argument proti TEP, nicméně Ravikumar a Marsh ve 13letém sledování zaznamenali 7 % reoperací oproti 24 % u CCEP a 33 % u vnitřní osteosyntézy (61). Také Gebhard a spol. uvádějí v průměrném sledování 56 měsíců významně nižší počet revizních operací u TEP oproti CCEP (25).

Další práce porovnávají operační zátěž a časné komplikace (37, 76). V  multicentrické studii vedené van den Bekeromem a spol. byla u pacientů nad 70 let TEP ve srovnání s bipolární CCEP spojena s vyšší krevní ztrátou, delším operačním časem a vyšším počtem časných i pozdních luxací (76). Indikaci k TEP tak autoři vidí pouze u zlomeniny v artrotickém terénu a u revmatiků. Vyšší počet transfúzí u pacientů s TEP potvrdili i Schleicher a spol. (66).

Jiní autoři však zaznamenali nezanedbatelný počet luxací CCEP - mezi 2 až 11 %  (64, 72). Je důležité zmínit práci Pajarinena a spol, kteří upozornili na význam acetabulární dysplazie na případná rizika luxace CCEP (51). V tomto případě doporučili zvážit primární implantaci TEP kyčle.

V našem souboru jsme za 14 let provedli aloplastiku u 1 532 pacientů. Pouze u  46 z nich (3 %) byla náhrada provedena pro jinou indikaci než zlomenina krčku femuru. Většinou šlo o trochanterickou zlomeninu v artrotickém terénu. Při rozdělení pacientů s TEP a CCEP jsme zjistili, že se jedná o dvě zcela rozdílné skupiny pacientů (22). Průměrný věk pacientů se zlomeninou krčku femuru byl o rok vyšší než v celém souboru, ale pacienti s totální endoprotézou byli o 11,5 roku mladší než pacienti s CCEP. Pacienti s TEP tvořili třetinu všech provedených aloplastik (tab. 2).

ACHOT 6/2012

Tento závěr potvrdilo i srovnání počtu úmrtí během hospitalizace. V letech 1997-2010 jsme našli signifikantně vyšší počet úmrtí během hospitalizace u  pacientů s CCEP (p<0,001) (tab. 3). Tato čísla jistě souvisí s vyšším věkem a  horším celkovým stavem u pacientů s CCEP, ale to je právě důkaz, že indikací k  oběma typům náhrady není samotná zlomenina, ale zejména celkový stav a  biologický věk pacienta (22, 72, 76).

Stejně jednoznačně vychází rozdělení obou skupin podle schopnosti mobilizace v  době dimise. Pacienti s TEP vzhledem k předúrazové mobilitě a celkově lepšímu stavu zvládají vertikalizaci statisticky významně lépe (p<0,001) (tab. 4).

Cervikokapitální endoprotéza

CCEP indikujeme obvykle u pacientů nad 80 let. Rozhodující je věk biologický, horší mentální stav a výrazně omezená předúrazová mobilita, horší celkový stav pacienta (ASA skóre 3-4), životní prognóza 3-5 let (22, 64). CCEP představuje pro pacienta šetrnější a rychlejší výkon s nižší krevní ztrátou (7). Oproti tomu je CCEP kontraindikována u zlomenin v artrotickém terénu. V některých případech přistupujeme k implantaci CCEP i u mladších pacientů, a to z důvodu celkové nebo lokální kontraindikace k totální náhradě. Zejména v těchto případech pak preferujeme modulární endoprotézu, abychom po zlepšení stavu mohli provést konverzi na náhradu totální.

Operační přístup

CCEP je možno implantovat jak z anterolaterálního Watson-Jonesova přístupu, tak z posterolaterálního, často označovaného jako zadního přístupu Kocherova-Langenbeckova. Oba přístupy mají své výhody a nevýhody a většinou rozhodují lokální podmínky a zvyklosti pracoviště. V literatuře je udávána menší letalita a méně luxací při použití anterolaterálního přístupu, ale bez vysvětlení příčiny (48). Důvodem může být obtížnější prostorová orientace u  zadního přístupu s větším rizikem implantace náhrady v retro verzi. Většina starších prací poukazuje na vyšší procento luxací u zadního přístupu, ale nespecifikují, zda byla standardně prováděna rekonstrukce kloubního pouzdra (9, 38, 51). V práci Gebharda a spol. došlo ke všem luxacím (4,9 %) jen po zadním přístupu, ale jako příčinu udali chybnou velikost hlavice (25).

Kocherův-Langenbeckův přístup je šetrný a umožňuje dostatečný přehled jak v  oblasti acetabula, tak i proximálního femuru. Dostaneme se snadno k často natrženému pouzdru, a tak nemusíme ohrožovat pooperační stabilitu přední kapsulotomií. Nevýhodou může být obtížná manipulace s končetinou a následně i  s protézou u obézního pacienta. Rozhodně se však musíme pokusit o suturu kloubního pouzdra a discidovaných zevních rotátorů, která významně snižuje riziko luxací CCEP (68). Zadní přístup je extenzivnější a není tak běžně používaný, z čehož mohou vyplývat případné komplikace. Jeho nevýhodou je, že imobilní pacient leží na dorzální části rány, což může vést k poruše hojení. Tomu však odporuje tvrzení Keena aParkera, kteří u zadního přístupu našli menší krevní ztráty, kratší dobu operace a rychlejší rehabilitaci (38). Také modernější techniky a implantáty výrazně snižují počet luxací po zadním přístupu (40).

Anterolaterální přístup je vhodnější z pohledu anestezie a zároveň je méně traumatizující pro pacienta. Jde o standardní přístup běžně užívaný k  implantaci totální endoprotézy. Jeho nevýhodou je discize přední části pouzdra, nutná resutura uvolněné ventrální části úponu gluteálního svalstva na velký trochanter a zejména horší přístup při extrakci hlavice a zkoušení správné velikosti hlavice. Pouzdro zásadně neexcidujeme a na konci operace provádíme jeho rekonstrukci jako prevenci luxace.

Operační technika

Operační technika a způsob implantace CCEP jsou zásadní a spolurozhodují o  úspěšnosti operace. Zřídka je však při hodnocení výsledků v jednotlivých pracích brána v potaz správná operační technika (3, 33, 47). Na tuto problematiku upozornil již před 50 lety Müller (47) a po něm Huggler (33). Oba zdůraznili důležitost vzájemné pozice středu hlavice k apexu velkého trochanteru a správné anteverze. Střed hlavice má být 1-2 mm pod úrovní hrotu velkého trochanteru a hodnota anteverze krčku 12-15°. Rovněž u nás byly tyto zásady zdůrazněny již více než před 30 lety (16). Pajarinen a spol. uvedli jako hlavní příčinu luxací špatné technické provedení a nikoliv problematické anatomické podmínky, kdy zejména nízké postavení CCEP po velké resekci krčku vede k nestabilitě a luxaci (51). Vysoké postavení bývá příčinou bolestí a je hlavním pre-dispozičním faktorem případné protruze CCEP do acetabula. V našich pracích jsme poukázali na fakt, že směr migrace CCEP závisí kromě výšky postavení CCEP také na Wibergově CE úhlu a pozici postavení dříku ve dřeňovém kanálu (3, 70).

Monoblok versus modulární CCEP

Monobloková CCEP sehrála v historii aloplastiky velmi důležitou roli, ať už se jednalo o cementovanou či necementovanou protézu. Většinu indikací představovala intrakapsulární zlomenina krčku femuru u biologicky starších pacientů. Postupem času došlo k rozšíření modulární endoprotézy s vyměnitelnou hlavicí, která byla určena i mladším pacientům, zejména tam, kde vzhledem k  celkovým nebo lokálním podmínkám byla TEP kontraindikována. Modulární náhrada má výhodu v tom, že v případě komplikací CCEP, jako jsou luxace, bolest a  opotřebení chrupavky acetabula, můžeme relativně snadno provést konverzi na totální náhradu (3, 70). Vzhledem k minimálnímu počtu konverzí CCEP na TEP však považujeme v indikovaných případech primární hemiartroplastiku s  modulární hlavicí za vhodnější postup ve srovnání s odloženou implantaci primární totální náhrady. Konverze může být problém u monoblokové endoprotézy, protože výměna dříku je u starších pacientů velmi náročná a nese s sebou větší krevní ztráty, delší operační čas a riziko dalších komplikací. Tuto nevýhodu však lze do určité míry kompenzovat implantaci tenčího dříku do ponechaného původního cementu.

Unipolární versus bipolární CCEP

Snížit opotřebení acetabula a udělat kompromis mezi CCEP a TEP měla bipolární endoprotéza. Její výhodou ve srovnání s unipolární CCEP měl být i větší rozsah pohybu a lepší stabilita. Princip rozložení pohybu na dvě rozhraní mezi acetabulum a velkou hlavici a mezi malou hlavici a polyetylenovou vložku se však příliš neosvědčil, o čemž svědčí řada prací (17, 50, 59). Oproti tomu stojí recentní práce Hedbecka a spol, kteří uvedli shodné funkční výsledky uni- a bipolární CCEP jeden rok od operace, ale též signifikantně větší erozi acetabula u náhrady unipolární (20 % vs. 5 %) (30).

Bipolární CCEP není spojena ani se snížením bolesti či počtem luxací (60). Navíc se při pohybu kloubu generuje polyetylenový otěr, jehož výsledkem je vznik agresivního granulomu, který vede k aseptickému uvolnění (14, 17, 62). Klinickou známkou toho jsou bolesti, ale radiograficky bývá diagnostika velmi opožděná vzhledem k tvaru hlavice náhrady (obr. la). Nacházíme měkký lem mediálně od hlavice, dále v okolí dříku, osteolýzu a v krajním případě i  migraci dříku či zlomeninu. Může dojít i k tzv. "jammingu", neboli k  zakousnutí vnitřní části kloubu (23). Dalším problémem je možnost luxace, kdy díky složení hlavice je zavřená repozice téměř nemožná (53). Problémem je i  možnost rozlomení vnitřní polyetylenové části, na čemž se může podílet jeho relativně tenká vrstva (obr. 1b). Ani vyšší cena (v průměru až o  5 tisíc korun) ve srovnání s unipolární protézou nemusí být zanedbatelnou položkou.

Potenciální lepší funkční výsledky bipolární protézy zpochybnily práce, které poukazují na fakt, že časem se stejně tento implantát chová jako unipolární, přičemž většina pohybu se uskutečňuje na vnějším a ne na vnitřním povrchu bipolární protézy (32, 56). Ani další autoři nepotvrdili očekávané výhody bipolární náhrady ve srovnání s unipolární (17, 50, 60).


ACHOT 6/2012

Kovová versus keramická CCEP

Snaha o zmenšení tření vedla k používání hlavic CCEP vyrobených z různých materiálů. Jedním z nich byla endoprotéza s keramickou hlavicí, která se začala používat v roce 1985. Keramický povrch má lepší smáčivost a lubrikační vlastnosti nežli kov a byl zde tak předpoklad menšího opotřebení acetabulární chrupavky a tím i rizika eroze acetabula. Toto prokázaly experimenty na zvířatech (44, 78). Müller a spol. publikovali práci, ve které zhodnotili 140 hemiartroplastik s keramickou hlavicí s průměrnou dobou sledování 56 měsíců a  jen u 5 pacientů dominovaly výrazné bolesti, u 8 pak došlo k protruzi acetabula (48). Pozdější klinická studie stejného autora na čerstvých kadaverech potvrdila nižší frikční koeficient keramiky oproti kovové hlavici (49). Také naše zkušenosti s tímto typem hlavice byly pozitivní (obr. 2).

Protruze CCEP

Poškození acetabula představuje pozdní specifickou komplikaci, která vzniká v  řádu měsíců, spíše let. Rozlišujeme dvě hlavní formy, a to eroze a protruze acetabula. Eroze je poškození laterálního okraje acetabula (obr. 3), protruze představuje koncentrické zanořování hlavice CCEP do kloubní jamky (obr. 4). Baker a spol. zaznamenali vznik poškození acetabula u  66 % pacientů s unipolární náhradou při průměrném sledování 39 měsíců a na základě toho vytvořili vlastní klasifikaci (0 - bez eroze, 1 - snížení výšky chrupavky, 2 - acetabulární kostní eroze a časná migrace, 3 - protruze acetabula) (2).

Poškození acetabula závisí na řadě faktorů. Některé z nich, jako jsou například osteoporóza, acetabulární dysplazie a fyzická aktivita pacienta, nemůžeme ovlivnit. Jiné ovlivnit můžeme, a to dodržováním indikačních schémat, vhodným výběrem implantátu a zejména správnou operační technikou. Na další rizikový faktor upozornili Hedbeck a spol., kteří našli překvapivě významně větší acetabulární erozi u pacientů s BMI pod 24 a jako vysvětlení uvedli pokročilejší osteoporózu u těchto pacientů (30).

ACHOT 6/2012

Na problematiku postavení hlavice CCEP jako rizikového faktoru pro vznik protruze první upozornili Můller a Huggler (33, 47). Vysoce postavená endoprotéza při nedostatečné resekci krčku vede k zvýšenému tonu měkkých tkání (zejména abduktorů kyčle) a tím k nadměrnému tlaku na chrupavku acetabula a je hlavní příčinou jeho poškození (19). Tento fakt potvrdila analýza námi provedených konverzí CCEP na TEP (3, 70). Projeví se zejména u  mladších aktivních pacientů kolem 70 let věku, kdy se většinou do roku od operace objeví silné bolesti. Kofoed a Kofod zaznamenali 26 pacientů (25 %  celého souboru) indikovaných ke konverzi na TEP do dvou let od primární implantace CCEP, kdy šlo o mladší aktivní pacienty s výraznou bolestivostí vzniklou většinou do jednoho roku (41). Toto zjištění potvrdil nález Soreideho a spol., kteří zjistili, že bolest kyčle předchází radiologicky evidentní erozi chrupavky acetabula (73). Siera a Cabanela publikovali skupinu 132 konverzí CCEP na TEP, u kterých průměrný interval mezi primoimplantací a konverzí byl 5 let, nicméně první obtíže se objevily už po 21 měsících (68). U starších pacientů může dojít při vysokém postavení CCEP kromě bolestí i k rychlému rozvoji eroze acetabula. Příčinou je zřejmě horší kvalita kosti.

Na základě analýzy pacientů s konverzí CCEP jsme identifikovali tři hlavní faktory, které se na poškození acetabula podílejí (3, 70). Jedná se o výšku postavení hlavice CCEP, postavení dříku ve dřeňovém kanále (valgózní, varózní) a míru acetabulární dysplazie. Jejich kombinací dochází k migraci buď mediálně, proximomediálně nebo proximolaterálně. Nejhorší kombinace vzniká spojením vysokého postavení hlavice, těžké acetabulární dysplazie a valgózního postavení dříku. Velmi časně pak dojde k destrukci laterálního okraje acetabula, které je následováno luxací CCEP (obr. 3). Je ale zřejmé, že dva faktory ze tří můžeme ovlivnit správnou operační technikou a tím riziko komplikací minimalizovat.

Totální endoprotéza

Totální endoprotéza kyčle začala být standardně používána pro intrakapsulární zlomeninu krčku femuru v 70. letech 20. století (69). Někteří autoři prokázali velmi dobré výsledky zejména v dlouhodobém sledování (13, 18, 75). Lee a spol. uvedli 94 % náhrad bez revizní operace v 10 letech a 84 % ve 20 letech po primoimplantaci (42). Gjertsen a spol. zhodnotili 8 577 totálních náhrad z  norského registru u pacientů se zlomeninou krčku femuru nad 60 let. Přežití TEP pro zlomeninu bylo v 51etém sledování 95 % oproti 97 % u elektivních TEP, ale autoři upozornili na vyšší riziko luxací a peripatetických zlomenin v  úrazových indikacích (26).

Význam totální endoprotézy v traumatologii bývá někdy zpochybňován, a to z  důvodů vyššího počtu komplikací, zejména luxací, vyšší ekonomické náročnosti a  nižším nárokům starších pacientů na funkční výsledek (35). Nicméně práce z  poslední doby prokázaly, že ve srovnání s hemiartroplastikou a osteosyntézou krčku femuru má totální endoprotéza nesporné výhody (7, 37, 67). To se týká i  finanční náročnosti, neboť počáteční vyšší investice u TEP je zanedbatelná ve srovnání s ekonomickou zátěží při reoperacích po selhání osteosyntézy nebo i  hemiartroplastiky (34). Současně poznatky z elektivních náhrad, jako jsou lepší materiály a větší hlavičky, nám umožňují minimalizovat komplikace při úrazových TEP (5). Také argument lepšího funkčního výsledku osteosyntézy při zachování vlastní hlavice femuru byl zpochybněn (61).

Ve srovnání s výsledky TEP indikovaných pro primární či postdysplastickou artrózu jsou obecně komplikace v úrazové indikaci vyšší (22, 29, 66). Týká se to nejen časných, ale i pozdních komplikací. U pacientů po úrazové TEP nacházíme vyšší počet revizních operací (22, 26, 74), vyšší počet luxací (20, 29,75), častější uvolnění komponent patrné na rtg snímku (46) a horší funkční skóre (46, 74). Příčinou toho je jednak absence subchondrální sklerotické kosti, kterou využíváme v chronické indikaci k ukotvení cementované jamky, dále horší kvalita kosti (osteoporóza) a svalstva (stařecká hypotrofie), což souvisíš vyšším průměrným věkem pacientů se zlomeninou krčku femuru, jehož důsledkem je i horší celkový stav pacientů, četné komorbidity a horší spolupráce. Proto je pro hodnocení výsledků totální endoprotézy při zlomenině krčku femuru vhodnější srovnávání s jinými technikami ve stejné indikaci, ať už se jedná o osteosyntézu, nebo hemiartroplastiku. Pak jsou výhody TEP kyčle zřejmé (6, 7, 18, 20, 25, 36, 43, 59, 61, 64, 66).

Cementovaná versus necementovaná náhrada

Historické hodnocení úspěšnosti hemiartroplastiky při srovnání necementované Austin-Moorovy náhrady a cementované Thompsonovy náhrady je významně ovlivněno designem obou protéz (57). Moderní implantáty a zlepšení cementovacích technik významně zlepšily výsledky aloplatiky u zlomenin krčku femuru (15).

U biologicky starších pacientů preferujeme cementovanou náhradu, a to zejména z toho důvodu, že tato náhrada je dostatečně primárně stabilní a umožňuje okamžitou pooperační zátěž. Současně je spojena s menšími krevními ztrátami a  nižším rizikem peroperační zlomeniny femuru (77).

Zastánci necementovaných implantátů argumentují kratším operačním časem a  zejména možností plicní embolizace při cementovací technice (1). Christi a  spol. prokázali pomocí transezofageální echokardiografie možnost embolizace, plicní hypertenze a snížené saturace při cementování CCEP oproti necementované verzi (11). Podobně Clark a spol. upozornili na dočasné snížení srdečního výdeje během cementování CCEP, ale bez fatálních následků (12). Parvizi a  spol. prezentovali dvojnásobnou letalitu u cementovaných TEP oproti necementovaným v období do 30 dnů po operaci (55).

Oproti tomu zastánci cementování logicky upozorňují na limitovanou možnost osteointegrace necementované komponenty v porotickém terénu široké dřeňové dutiny (67). Toto tvrzení se však podle našeho názoru netýká integrace expanzních a šroubovacích acetabulárních komponent. Dobrá zkušenost s jejich využitím při revizních operacích TEP je favorizuje u acetabulí po zlomenině krčku femuru bez přítomnosti artrózy, kde není přítomna subchondrální sklerotizace potřebná pro dobrou integraci cementované jamky (15).

Výsledky srovnání cementovaných a necementovaných náhrad u starších pacientů po zlomenině krčku hovoří spíše pro cementování (54), nicméně někteří zaznamenali dobré výsledky i u necementovaných protéz (10). Gebhard a spol. uvedli ve střednědobém sledování nižší počet revizních výkonů u cementované CCEP oproti necementované náhradě (25). Ke stejnému závěru dospěli Goosen a  spol. (28). Farraj a Branfoot nenašli rozdíl ve funkčních výsledcích při srovnání cementované anecemenované verze Thomsonovy hemiartroplastiky (24). Stejně tak Ahn a spol. při zhodnocení 11 prací nenašli rozdíly v letalitě, komplikacích a bolestí mezi cementovanou a necementovanou CCEP (1). Parker a  spol. ve své metaanalýze uvedl u cementované náhrady signifikantně menší bolesti a statisticky nevýznamnou lepší mobilitu (52). Zajímavá je metaanalýza Khana a spol. (39). Zhodnotili 15 prací zabývajících se srovnáním cementované a necementované CCEP Cementovaná náhrada byla spojena s větší krevní ztrátou a delším operačním časem, ale současně i s nižším rizikem revizních operací, menší bolestivostí stehna a lepší mobilitou. Autoři nenašli rozdíl v celkových komplikacích, ani v letalitě 3 měsíce od výkonu. Berend a  spol. sledovali vznik periprotetické zlomeniny po úrazové TEP s odstupem 7 let od primoimplantace a jako rizikové faktory uvedli anterolaterální přístup, necementovaný dřík a ženské pohlaví (4). Necementovanou CCEP zjistili jako rizikový faktor pro následnou zlomeninu femuru také Robinson a spol. (63) a  Weinrauch a spol. (77). V australské multicentrické studii zaznamenali u 1118 zlomenin 11,8 % peroperačních periprotetických zlomenin u necementovaných oproti 1,8 % u cementovaných CCEP, přičemž cementování vedlo během operace k  úmrtí pouze u 1 pacienta (0,14 %) (77).

ZÁVĚR

Bolestivá cervikokapitální náhrada s erozí chrupavky a následnou protruzí hlavice představují stále významný klinický problém. Zásadním faktorem v  prevenci této komplikace zůstává dodržení indikačních kritérií. Celokovová cervikokapitální náhrada by měla být indikována pouze u biologicky velmi starých pacientů se závažnými interními komorbiditami a u pacientů s výrazně limitovanou předúrazovou mobilitou. Jinak má přednost modulární náhrada, která umožňuje přesnější centraci endoprotézy a v případě nutnosti vytváří podmínky pro relativně snadnou konverzi na náhradu totální, a to bez ohledu na ekonomickou stránku. Modulární náhrada s keramickou hlavicí pak nabízí dlouhodobou funkci cervikokapitální endoprotézy s významně nižším rizikem eroze kloubní chrupavky a protruze. Nicméně i při výběru biomechanicky optimální a biologicky vhodné cervikokapitální náhrady je pro její úspěch rozhodující dodržení zásad správné operační techniky (střed hlavice 1-2 mm pod úrovní apexu velkého trochanteru,anteverze 12-15°, sutura kloubního pouzdra, reinzerce šlach zevních rotátorů v případě Kocherova-Langenbeckova přístupu). Jedině tak lze minimalizovat erozi acetabula a další komplikace.

Indikací totální náhrady je dislokovaná zlomenina krčku femuru biologický mladších pacientů v dobrém interním stavu a s dlouhodobou perspektivou přežití. I když je zatížená vyšším počtem luxací a uvolnění ve srovnání s  totální náhradou indikovanou z jiných důvodů (primární koxartróza, postdysplastická koxartróza), nabízí ve srovnání s jinými metodami ošetření zlomenin krčku femuru méně komplikací a dlouhodobou funkci. Za standard lze považovat cementovanou náhradu, avšak i necementovanou náhradu lze při zachování kvalitní kortikalis proximálního femuru použít bez vyššího rizika budoucího uvolnění. V případě nepřítomnosti koxartrózy, která vede ke vzniku sklerotizované subchondrální zóny potřebné pro správné ukotvení cementované jamky, je vhodné preferovat hybridní typ endoprotézy s expanzní nebo šroubovací jamkou.

Literatura

Celá stať v dokumentu PDF

Zpět


Nabídka nakladatelství:

 

Peter Wendsche, Radek Veselý et al.
Traumatologie

Traumatologie

Druhé, přepracované a rozšířené vydání

 

Jan Lebl, Zdeněk Šumník, Ondřej Souček, Hana Malcová, Klára Maratová, Jana Plešková, Štěpánka Průhová, Jan Štulík, Lukáš Wagenknecht
Onemocnění skeletu u dětí

Onemocnění skeletu u dětí

Motolské pediatrické semináře 4

 

Jiří Skála-Rosenbaum, Valér Džupa, Martin Krbec et al.
Zlomeniny proximálního femuru

Zlomeniny proximálního femuru

 

Jiří Kříž et al.
Poranění míchy

Poranění míchy

Příčiny, důsledky, organizace péče