Acta chirurgiae orthopaedicae et traumatologiae Cechoslovaca

Acta chirurgiae orthopaedicae et traumatologiae Cechoslovaca

Původní práce / Original papers

ACTA CHIRURGIAE ORTHOPAEDICAE ET TRAUMATOLOGIAE ČECHOSL.,
80, 2013, p. 148 - 154

Necementovaná jamka Allofit - pětileté zkušenosti

Allofit Cementless Acetabular Component: Five-Year Experience

P. HOZA, J. PILNÝ, J. KUBEŠ
Ortopedické oddělení, Pardubická Krajská nemocnice a. s.

ABSTRACT

PURPOSE OF THE STUDY

To evaluate the mid-term results of using the Allofit cementless acetabular cup for primary hip replacement.

MATERIAL AND METHOD

The Allofit cup is a cementless hemispherical acetabular component. The macrostructure on the external surface, including 1200 concentrically arranged teeth, and the rough-blasted surface of the biocompatible pure titanium provide good conditions for press-fit fixation.

From 1998 to 2005 we used it in 182 cases of primary total hip replacement (THR) in 164 patients. (18 patients had bilateral THRs) The average age at the time of surgery was 58.3 years in men (range, 39-74 years) and 64.1 years in women (range, 33-80 years). We used the Bauer anterolateral approach as our standard procedure. The cup was combined with one of six types of cemented or cementless stems and a 28-mm ceramic head. At a minimum follow-up of five years, we evaluated clinical and radiological findings, i.e., the Harris hip score, radiological signs of loosening, migration and polyethylene wear. The average follow-up was 7.4 years (range, 5-11 years). For more accurate reading of X-ray films, the photographs were zoomed to 115%.

RESULTS

The final evaluation included 147 primary THRs in 129 patients. We recorded no intra-operative complications. The average Harris hip score increased from pre-operative 44 to post-operative 87 points (range, 31-100). The loosening of a cup occurred in three patients (2.1%), of which two were infected (1.4%) and one was aseptic (0.7%). We had to replace the polyethylene insert in three patients, in one for abnormally high polyethylene wear and, in two, because of a ceramic head fracture due to a fall. Cup migration was not recorded. Eight cups (5.4%) had a thin (less than 1 mm) radiolucent line without signs of loosening. Polyethylene wear indicated by an asymmetric position of the head was detected by the Dorr method in 32 cups (21.8%). A shift of the head centre towards the proximal pole of the titanium shell ranged from 0.4 to 6.0 mm. The average polyethylene wear of all cups was 0.29 mm in 5 years, which is 0.06 mm per year.

DISCUSSION

The Allofit acetabular cup is suitable for younger patients with good bone quality. In elderly patients or in those with severe osteoporosis, we preferably indicate cemented components. Press-fit cups can also be used in patients with post-dysplastic osteoarthritis of the hip on condition that enough bone is left around the cup margin for press-fit fixation.

CONCLUSIONS

Cementless press-fit cups have very good outcomes, even in a long-term follow-up. Our experience gives support to these results because of a low number of hips with loosening, both septic and aseptic, or polyethylene wear of the primary implanted acetabular cup, and no cup migration in our patients. The five-year survival rate of the Allofit acetabular cup was 95.8%.

Key words: Allofit, total hip replacement, cementless, press-fit, polyethylene

ÚVOD

Implantace press-fit necementovaných hemisférických jamek nachází uplatnění pro primární náhradu kyčle i reimplantace. V roce 1998 jsme začali u pacientů indikovaných k aloplastice kyčle implantovat necementovanou jamku Allofit. Cílem této práce je prezentovat klinické a radiologické hodnocení tohoto implantátu minimálně 5 let od operace.

SOUBOR PACIENTŮ A METODIKA

V letech 1998 až 2005 jsme na našem pracovišti primárně implantovali celkem 182 jamek Allofit u 164 pacientů, z tohoto počtu jich 5 zemřelo, 30 se jich nedostavuje pravidelně na kontroly. Do konce roku 2010 jsme sledovali a  zhodnotili výsledky 147 operací u 129 pacientů, 72 mužů ve věku 39-76 (průměr 58,1 let) a 57 žen ve věku 33-80 let (průměr 63,3 let). U deseti mužů a osmi žen byly jamky implantovány oboustranně. Průměrná doba sledování byla 7,4 roku (5-11 let). Do hodnocení jsme zahrnuli pouze primoimplantované jamky.

V naprosté většině případů jsme operovali anterolaterálním Bauerovým přístupem.(2, 3, 17, 21) Výjimku s použitím zadního přístupu tvořili pouze dva pacienti, u kterých byla implantace TEP spojena nejprve s extrakcí dlah po osteosyntéze zadní hrany acetabula. Kloubní pouzdro jsme ve všech případech resekovali. Do dna vyfrézovaného acetabula standardně aplikujeme autogenní pastu spongiózní kosti získanou frézováním, a to i v případech, kdy nejsou přítomny defekty acetabula. Vzhledem k níže popsanému oploštění jamky v pólu tak kostní pasta vyplní prostor mezi pólem jamky a dnem.

Technické údaje implantátu

ACHOT 2/2013

Jamka Allofit (obr. 1-3) byla na trh uvedena v roce 1993. Výrobcem je firma Zimmer (Warsaw, USA), jamka se vyrábí v evropské centrále firmy ve švýcarském Winterthuru. Jedná se o necementovanou celotitanovou jamku hemisférického tvaru s mírným oploštěním v pólu. Její povrch je pokryt více než 1200 drobnými zuby se zdrsnělým povrchem seřazenými koncentricky po celém povrchu jamky. Zuby jsou 1 mm vysoké, při fixaci press-fit zajišťují větší stabilitu a  zvětšují kontaktní plochu s kostí. Oploštění v pólu jamky znemožňuje posun a  rotaci a přenáší síly více do okraje acetabula. Definitivní jamka je v průměru o 2 mm větší než vyfrézované acetabulum, dodávána je ve velikostech 46-64 mm (po 2 mm). Pro případy nedostatečné stability press-fit, špatné kvality kosti či revizní operace se nabízí použití jamky s šesti otvory pro 6,5mm spongiózní šrouby, tyto jamky se kromě standardních rozměrů vyrábějí i ve velikostech 66 a 68 mm. K dispozici jsou vložky pro hlavičky 28, 32 a nově i 36 mm, z  normálního i cross-linkovaného polyetylénu, také v provedení keramika-kov, kov-kov a keramika-keramika. (27) Pomocnou fixaci šrouby jsme v tomto souboru primoimplantací nepoužili. U všech pacientů jsme aplikovali keramické hlavičky 28 mm a vložky z normálního polyetylénu. Od roku 2003 jsme začali používat i  vložky z cross-linkovaného polyetylénu, ale jejich otěr byl radiologicky prakticky neměřitelný. Pro zachování homogenity souboru jsme tyto do práce nezahrnuli.

Tabulka 1 ukazuje počty operací v jednotlivých letech, tabulka 2 zastoupení velikosti jamek, tabulka 3 indikace.

Jamka Allofit byla kombinována s cementovanými (41x) i necementovanými dříky (106x). Byly použity dříky CLS Spotorno, MS30, Beznoska, PPF. V naprosté většině případů zavádíme jeden Redonův drén, který ponecháváme do prvního či druhého dne dle množství sekrece, u primoimplantací standardně podáváme intravenózní cefalosporiny II. generace ve 3 dávkách a prevenci trombembolické nemoci (TEN) jsme zajišťovali nízkomolekulárním heparinem. Cílenou prevenci heterotopních osifikací však neprovádíme.

Po operaci doporučujeme odlehčení operované končetiny na polovinu váhy standardně po dobu šesti týdnů. Rtg snímky provádíme ihned po operaci, 3 měsíce po operaci a dále v ročních intervalech. Za známky svědčící pro uvolnění jamky považujeme následující kritéria: migraci jamky o 2 a více mm, rotaci implantátu o 3 a více stupňů, zlomení šroubů nebo radiolucenentí linii širší než 1 mm ve všech zónách dle DeLee and Charnley (5, 16). Případná migrace acetabulární komponenty byla měřena ve vztahu k pevným rentgenovým anatomickým strukturám. Nejlepší metodou pro změření migrace je vzdálenost mezi středem jamky a horizontální, respektive vertikální osou "teardrop". Není-li dobře patrná "teardrop line", hodnotili jsme případný posun měřením vzdálenosti mezi středem jamky a obturátorovou linií. (15, 18, 28) (naměřené hodnoty musí být přepočítány na skutečnou hodnotu, vztaženy ke známému rozměru hlavičky).

Hodnotili jsme i uložení jamky, její opotřebení jsme stanovili Dorrovou metodou (6, 7), tj. porovnáním vzdáleností okrajů hlavice k hornímu a spodnímu okraji jamky (obr. 4). Měření byla prováděna na rtg snímcích v AP projekci s 15 %  zvětšením, což zvyšuje přesnost odečítání. Případný posun středu hlavičky jsme byli schopni změřit s přesností na 0,5 mm. Hodnoty naměřené na zvětšených snímcích byly vztaženy k známému průměru hlavičky a přepočítány na skutečnou hodnotu. Pro klinické hodnocení jsme použili Harris hip skore.

ACHOT 2/2013

VÝSLEDKY

Z celkového počtu 147 náhrad kyčle u 129 pacientů jsme nezaznamenali jsme žádné peroperační komplikace (neuro-vaskulární, či zlomeninu acetabula). K  luxaci došlo u čtyř pacientů (2,7 %), u jednoho muže jsme byli kvůli recidivujícím luxacím nuceni přistoupit k revizní operaci, výměně polyetylenové vložky za novou s antiluxačním offsetem a hlavičku s  prodlouženým krčkem. Klinicky manifestní trombózu jsme diagnostikovali u tří pacientů (2,1 %). Harris hip score jsme hodnotili před operací a po 5 letech, vzrostlo z 44 na 87 bodů (rozmezí 31-100 bodů).

Z celkového počtu 147 sledovaných kyčlí jsme zaznamenali uvolnění tří jamek (2,1 %) u tří pacientů, ve dvou případech se jednalo o septické (1,4%), v dalším o aseptické (0,7 %) uvolnění. U obou septických uvolnění jsme provedli dvoudobou reimplantaci. V prvním případě se jednalo o pacienta, u kterého došlo k septickému uvolnění femorální komponenty s tvorbou osteolýzy u appexu dříku. Jamka rovněž vykazovala známky uvolnění. V druhém případě došlo k  evidentnímu septickému uvolnění a migraci dříku s osteolýzou v zónách 3 a 4. Jamka nevykazovala na rtg ani peroperačně známky uvolnění, extrahovat šla obtížně. V obou případech se infekt potvrdil peroperačně provedeným histologickým vyšetřením a kultivace rovněž prokázaly infekt.

U dalších dvou pacientů došlo k úrazu, kdy se pádem na bok (na stranu operované kyčle) rozlomila keramická hlavička a kónus dříku poškodil polyetylenovou vložku, (obr. 5, 6, 7). Těmto pacientům jsme zrevidovali kyčel a implantovali novou vložku v kombinaci s kovovou hlavičkou.

U mladé pacientky (33 let) se SLE (systémový lupus erytematodes) došlo během 3 let k nápadnému otěru polyetylénu a decentraci hlavičky v jamce o 6 mm a  osteolýze v okolí dříku v zónách 1 a 7. Přestože titanový plášť jamky nevykazoval radiologické známky uvolnění, ani pacientka neudávala žádné obtíže, přistoupili jsme k servisní operaci s výměnou vložky za novou z  cross-linkovaného polyetylénu. V dalším sledování je jamka bez známek uvolnění či otěru. (obr. 8, 9). K dislokaci polyetylénu z titanového pláště nedošlo ani v jednom případě.

Pětileté přežití titanového pláště této acetabulární komponenty je tedy u  primoimplantací 97,9 %, reimplantovali jsme tři jamky (2,1 %), z toho jednu pro aseptcké uvolnění (0,7 %) a u dalších třech jamek (2,1 %) jsme měnili pouze polyetylenovou vložku. Z celkového počtu 147 jamek si tak revizní operaci vyžádalo 6 případů, tedy 4,1 % operovaných kyčlí. Pětileté přežití jamky Allofit tedy vykazuje hodnotu 95,9 %.

Radiologická hodnocení

Na snímcích jsme hodnotili uložení acetabulární komponenty, otěr, migraci a  případné uvolnění dle výše popsaných kritérí.

Průměrný sklon acetabulární komponenty je 48.4° (od 36°do 54°). Opotřebení jamky jsme stanovili Dorrovou metodou. (6, 7) Měřitelná asymetrie byla patrná u 32 jamek z celkového počtu 147 (21,8 %), posun středu hlavičky k hornímu okraji jamky od 0,4 do 6 mm, (pozn. v celém souboru byl tento interval 0,4-1,2 mm, a pouze v jednom výše zmíněném případě extrémního otěru dosahoval posun 6 mm), průměrný otěr všech jamek tak dosahuje hodnoty 0,29 mm/5 let, tj. 0,06 mm/rok.

Průměrný sklon acetabulární komponenty všech pacientů je 48.4° (od 36° do 54°). Průměrný sklon jamek, u nichž byl zaznamenám měřitelný otěr, činí 45,9° (od 38° do 54°).

Migraci jamky jsme v souboru primoimplantací nezaznamenali. Osm kyčlí (5,4 %) má na snímcích tenkou radiolucentní linii v jedné nebo dvou v zónách, jedna jamka (0,7 %) po celém obvodu. Linie je však tenká do 1 mm a radiologické nálezy jsou klinicky asymptomatické, nepovažujeme je tedy za uvolnění. Podobná linie bývá na snímcích někdy patrná i na prvním pooperačním snímku.

DISKUSE

Nejčastější indikací k operaci byla primární koxartróza. V případě těžších postdysplatických artróz preferujeme závitořezné jamky, proto je v tomto souboru relativně nízký počet indikací pro tuto diagnózu. Podobně nízký počet jamek tohoto typu je u pacientů se zlomeninou krčku, u nichž vzhledem k  vyššímu věku a osteoporóze raději volíme cementované komponenty.

Necementované press-fitové jamky mají obecně velmi dobré přežití i v dlouhodobějším sledování (3, 15, 18, 28). Naše zkušenosti s tímto implantátem to potvrzují. S jinými necementovanými press-fit jamkami nemáme na našem pracovišti zkušenosti, a tak srovnání s podobnými implantáty se nám nabízí především literární (4, 12, 15, 28). Komplikace jako rozlomení pláště jamky, uvolnění polyetylenové vložky z titanového pláště či úbytek kostní hmoty popsaný v literatuře u jiných typů jamek jsme nezaznamenali (15). Díky výše popsané struktuře titanového pláště se zdrsnělým povrchem a koncentricky uspořádanými zuby má jamka předpoklady pro dobrou primární fixaci a následnou osteointegraci.

Dále jsme se zaměřili na hodnocení vztahu sklonu jamky a otěru. Vzájemný vztah těchto veličin je zkoumán a popisován v literatuře. (26) Nadměrný úhel inkinace vede k vyššímu opotřebení, především je-li 55° a vyšší. V našem souboru jsme ale nenalezli souvislost mezi orientací jamky a mírou otěru. U  kyčlí, kde byl měřitelný otěr, vyšel průměrný sklon acetabula dokonce o 2,5° menší než v celém souboru. (45,9° oproti 48,4°). Navíc úhel u nejstrměji implantované jamky jsme naměřili "pouhých" 54°.

Nezodpovězenou otázkou zůstává nápadně vysoké opotřebení polyetylénu ve výše popsaném případě pacientky se SLE. Pacientka byla na dlouhodobé kortikoterapii (Prednison 5 mg p. o. denně) a po primární implantaci u ní nebyly pozorovány známky zvýšené aktivity onemocnění. Po třech letech byl nápadný posun hlavičky v jamce o 6 mm proximálně, sklon jamky přitom s 49° nevybočoval z průměru. Ani při reimplantaci jsme nezaznamenali přítomnost výpotku, granulačních tkání, či dalších známek, které by se daly při rentgenovém nálezu předpokládat. Nezvykle velký otěr se tak nepodařilo vysvětlit. Při zánětlivých autoimunních onemocněních s dlouhodobou imunosupresivní léčbou bychom spíše očekávali selhání TEP na rozhraní implantát-kost.

V diagnostice septického uvolnění vždy vycházíme z laboratoře, výsledků kultivací preoperačně a peroperačně odebraných materiálů a histologie. U  revizních operací se nám osvědčuje spolupráce s patology. Peroperačně odečtená rychlá histologie pomáhá odlišit septické uvolnění od aseptického. Septické uvolnění ve výše popsaných případech bylo jednoznačné, míra 1,4 %  odpovídá statistikám septického uvolnění renomvaných pracovišť. (10, 12, 13, 14, 23, 25).

Samotné zavedení jamky vyžaduje přísné nároky na přesnost jejího sklonu a  anteverze. Jak bylo již zmíněno, definitivní jamka je o 2 mm širší než poslední použitá fréza a systém zubů na povrchu implantátu zajišťuje po zatlučení velmi pevnou fixaci. Jakákoliv korekce postavení jamky po jejím - byť částečném - zatlučení může být tedy velmi obtížná. U výše popsaného případu recidivujících luxací byl sklon jamky 54°, což velmi pravděpodobně přispělo k opakovaným luxacím. Po výměně za asymetrickou vložku již k luxacím nedochází.

U starších pacientů, kde je předpoklad osteoporózy, volíme raději cementované jamky. U podezření na závažnou osteoporózu či přítomnosti rizikových faktorů (kortikoterapie, tyreopatie, časná menopauza, zlomeniny v amanméze apod.) neváháme před volbou implantátu provést denzitometrii. Výborné výsledky této jamky u primoimplantací v této práci mohou být dány i nízkým počtem postdysplastických koxartróz v našem souboru (tab. 5). Ty jsou vzhledem k  anatomickým odlišnostem a technicky náročnější implantaci zatíženy vyšším procentem uvolnění v porovnání s TEP u primární koxartrózy.(8)

Otěr polyetylénu v našem souboru je srovnatelný s otěrem v souborech ostatních autorů. (1,9, 19, 20, 22, 24) Průměrný otěr polyetylénu je udáván mezi 0,05-0, 08 mm/rok. U všech pacientů s tímto typem jamky jsme i s ohledem na nižší věkový průměr volili keramickou hlavičku. Ve sledovaném souboru byl u všech pacientů použit jako vložka standardní vysokomolekulární polyetylén (SULENE), v současné době volíme u mladších aktivních pacientů cross-linkovaný polyetylén (DURASUL) s odpovídající kovovou hlavicí 36 mm, jehož otěr po více než 5 letech od operace nedosahuje ani pětiny otěru standardního PE(11).

ACHOT 2/2013 ACHOT 2/2013

ZÁVĚR

Necementovaná jamka Alofit vykazuje ve více než pětiletém sledování velmi dobré výsledky. U dvou z celkových 147 primoimplantovaných kyčlí došlo k  septickému uvolnění, u jedné k aseptickému. Dvěma pacientům poškodila polyetylén po pádu prasklá keramická hlavička, další pacientka se podrobila výměně vložky pro vysoký otěr. S posunem či uvolněním polyetylenové vložky z  titanového pláště jsme se nesetkali. Pětileté přežití této acetabulární komponenty - titanového pláště jamky je tedy u primoimplantací 97,9 %, (reimplantováno 2,1 % jamek), přežití polyetylénu je rovněž 97,9 % (výměna polyetylenové vložky u 2,1 % jamek), celkově tedy byla revizní operace provedena u 6 jamek, tj. 4,2 %, z toho pro aseptické uvolnění u jedné jamky (0, 7 %), revize z jiných příčin tak byla u pěti kyčlí (3,5 %). Celkově tak jamka vykazuje pětileté přežití 95,8 %. Jamku indikujeme hlavně u mladších aktivních pacientů s dobrou kvalitou kosti, dobré uplatnění jamky jsme nalezli i při revizních operacích, kde je však velmi důležité zvážit nejen samotnou kvalitu kosti, ale i anatomické poměry acetabula. Základní podmínkou úspěchu je dostatek kontaktu titan-kost po obvodu jamky. Tyto okolnosti by měly být vždy důkladně zvažovány v předoperační rozvaze. Jamku lze úspěšně využít i u postdysplastických změn, ale v případě větší deformity acetabula dáváme na našem oddělení přednost závitořezným jamkám.

Literatura

Celá stať v dokumentu PDF

Zpět


Nabídka nakladatelství:

 

Peter Wendsche, Radek Veselý et al.
Traumatologie

Traumatologie

Druhé, přepracované a rozšířené vydání

 

Jan Lebl, Zdeněk Šumník, Ondřej Souček, Hana Malcová, Klára Maratová, Jana Plešková, Štěpánka Průhová, Jan Štulík, Lukáš Wagenknecht
Onemocnění skeletu u dětí

Onemocnění skeletu u dětí

Motolské pediatrické semináře 4

 

Jiří Skála-Rosenbaum, Valér Džupa, Martin Krbec et al.
Zlomeniny proximálního femuru

Zlomeniny proximálního femuru

 

Jiří Kříž et al.
Poranění míchy

Poranění míchy

Příčiny, důsledky, organizace péče