Acta chirurgiae orthopaedicae et traumatologiae Cechoslovaca

Acta chirurgiae orthopaedicae et traumatologiae Cechoslovaca

Původní práce / Original papers

ACTA CHIRURGIAE ORTHOPAEDICAE ET TRAUMATOLOGIAE ČECHOSL.,
82, 2015, p. 76 - 79

Zlomeniny sterna, operační léčba

Sternal Fractures and their Surgical Treatment

J. ŠAFRÁNEK1, V.
1 Chirurgická klinika FN Plzeň
2 Kardiochirurgické

ABSTRAKCT

PURPOSE OF THE STUDY

Sternal fractures occur most frequently in vehicle accidents, then due to falls from a height and by other blunt chest trauma. Most of these injuries are simple, non-displaced fractures only rarely requiring surgical management. Based on a retrospective analysis, the authors present their experience with the treatment of sternal fractures, emphasizing the use of osteosynthesis.

MATERIAL AND METHODS

A group of 293 patients treated for fresh sternal fractures in the period from 2004 to 2013 were evaluated. Their median age was 47.5 years (range, 2 to 86 years). They were allocated to two groups according to the method of treatment, ie., conservative versus surgical. The two groups were compared in the following characteristics: mechanism and extent of trauma, methods of treating the fracture and associated injuries and troponin-T and myoglobin values.

RESULTS

Of the 293 patients, 16 had surgery (surgical group) and the remaining patients were treated conservatively. Eleven patients (3.8%) had surgery for instability or chest wall deformity. Five patients (1.7%) underwent urgent cardiovascular surgery due to complications of sternum fracture. In the surgical group, comminuted fractures were more frequent (p = 0.0003), rib fractures had a higher incidence rate (p = 0.0442), concomitant abdominal injuries occurred more often (p = 0.0173) and serum levels of troponin-T and myoglobin were higher (p < 0.0001 and p = 0.0114, respectively) than in the other group.

DISCUSSION

The majority of sternal injuries (90-95%) are non-displaced, simple fractures that heal spontaneously. In complicated fractures, reduction and fragment fixation relieve pain, provide prevention from respiratory complications and make the duration of mechanical ventilation shorter. Our results show that osteosynthesis was mostly indicated in displaced and comminuted fractures or severe chest deformity. Concomitant intra-abdominal injury is caused by a  flexion mechanism or an impact on the front of the body. Serious sternal fractures are associated with increased serum levels of troponin-T and myoglobin.

CONCLUSIONS

Plate fixation is a suitable method of stable osteosynthesis in complicated sternal fractures. It shortens the duration of mechanical ventilation and repairs post-traumatic chest wall deformities.

Key words: sternal fractures, surgical treatment, plate osteosynthesis

ÚVOD

Fraktura sterna, ačkoli není tak četná jako jsou fraktury žeber, je často diagnostikována u pacientů s tupým traumatem hrudníku. Nejčastější příčinou tohoto úrazu jsou dopravní nehody, následují pády z výšky a jiné tupé mechanismy. Povinnost užívání bezpečnostních pásů v automobilech sice nesnížila incidenci fraktur hrudní kosti, ale zamezila vážnějším úrazům (3). Většina zlomenin hrudní kosti (až 95 %) jsou jednoduché, nedislokované fraktury, které nevyžadují chirurgické řešení (8, 15). Patologický pohyb úlomků fraktur vede k bolesti při dýchání, nemocní se vyhýbají hlubokému dýchání, dochází k rozvoji komplikujících atelektáz a pneumonií. Morbidita a  mortalita těchto fraktur bývá spjata spíše s přidruženými poraněními a nikoli přímo se zlomeninou hrudní kosti (9). Cílem práce je retrospektivní analýza souboru nemocných s frakturou sterna, indikací a techniky chirurgického řešení ve vztahu k přidruženým poraněním a jejich léčbě, hladinám troponinu-I a  myoglobinu.

ACHOT 1/2015

SOUBOR PACIENTŮ A METODIKA

Hodnotíme všechny pacienty přijaté do Fakultní nemocnice v Plzni-Lochotíně s  prokázanou frakturou hradní kosti. Pacienti byli hospitalizováni na některém z  traumatologických oddělení naší nemocnice, popřípadě na kardiochirurgickém oddělení. Všechny případy zlomenin sterna byly potvrzeny rtg či CT vyšetřením (příklad obrázek 1 + operační řešení obrázek 2). Porovnávali jsme navzájem skupiny pacientů operovaných a léčených konzervativně podle následujících parametrů: mechanismus a rozsah traumatu, typ případné osteosyntézy sterna i  přidružených poranění. Analyzovali jsme laboratorní výsledky hladin troponinu-I a myoglobinu v den příjmu do nemocnice. Indikace a vlastní osteosyntéza byla provedena hradním chirurgem, v urgentním případě (podezření na srdeční poranění) kardiochirurgem. Statistické srovnání obou skupin (konzervativní vs. operační) bylo stanoveno dvoustranným Wilcoxon Two-Sample testem pro kontinuální data a dvoustranným Chí-kvadrát testem pro kategorická data, s hladinou významnosti 0,05 (p < 0,05).

ACHOT 1/2015

VÝSLEDKY

V letech 2004-2013 bylo přijato do nemocnice 293 pacientů s frakturou sterna jako jednou z úrazových diagnóz. 16 pacientů bylo operováno (tabulka), ostatní byli pro frakturu hradní kosti léčeni konzervativně, liz nich (3,8 %) bylo operováno pro dislokovanou zlomeninu, instabilitu nebo deformitu hradní stěny. 5 (1,7 %) pacientů podstoupilo urgentní kardiochirargickou operaci přístupem střední sternotomie, s následnou reparací přítomné fraktury sterna. Důvody k pěti kardiochirurgickým intervencím byly dvakrát poranění pravé srdeční síně (provedeny sutury). V jednom případě retrosternální hematom, který společně s fragmenty sterna komprimoval pravou komoru srdeční. V jednom případě tamponující hemo-perikard, který po evakuaci již byl bez zřejmého zdroje krvácení. V posledním případě byla příčinou disekce aortálního oblouku s nutností jeho náhrady a reimplantací obou krkavic.

Medián věku v celém souboru byl 47,5 (rozpětí 2-86) roků. Neprokázali jsme statisticky významný rozdíl ve věku mezi skupinou operovaných a konzervativně léčených (medián 49,2 vs. 47,3 roků), ani v mechanismu úrazu (p > 0,05). Příčinou fraktury sterna byla nehoda řidiče automobilu - 110 (37,8 %) případů, jiná účast při dopravní nehodě - 101 (34,7 %) , pád z výšky - 62 (21,3 %) a 20 (6,8 %) ostatní příčiny Tělo sterna bylo zlomeno častěji (64,0 %), než manubrium, ale též bez statisticky významného rozdílu mezi skupinami.

Diagnostikovali jsme více než jednu linii zlomeniny v 6 (37,5 %) případech operované skupiny a v 24 (9,6 %) případech konzervativně léčené skupiny (p = 0, 0003). 13 (81,2 %) pacientů mělo současně zlomeniny žeber v operované skupině, oproti 153 (55,6 %) v konzervativně léčené skupině (p = 0,0442). Celkem 90 (30, 7 %) pacientů mělo izolovanou frakturu hradní kosti, ostatní měli přidružená poranění - zlomeniny končetin (35,4 %), zlomeniny obratlů (28,6 %) atd. Statistický rozdíl jsme prokázali v případě kombinace fraktury hradní kosti a  některé z forem nitrobřišního poranění ve skupině operačně léčených (p = 0, 0173). 172 (58,7 %) ze všech případů zlomenin hradní kosti bylo operováno pro jiné přidružené poranění (osteosyntéza končetin, laparotomie, thorakotomie či neurochirargická operace) během stejné doby hospitalizace.

Vstupní hladina troponinu-I byla významně zvýšena (p = 0,0001) zejména v 5 případech nemocných operovaných kardiochirurgy (průměr 2,91 µg/l, rozpětí 0, 29-7,58 µg/l) oproti konzervativní skupině (průměr 0,66 µg/1, rozpětí 0,01-5, 69 µg/1), ale také srovnáním ostatních 11 případů řešených osteosyntézou sterna (průměr 1,06 ug/l, rozpětí 0,01-9,44 µg/l) s konzervativně léčenou skupinou (p = 0,0004). Myoglobin byl signifikantně zvýšen (p = 0,0067) ve skupině operovaných (průměr 2063 µ g/l, rozpětí 580-5600 µg/l) vs. konzervativně léčených pacientů (průměr 1145 µg/1, rozpětí 28-8000 µg/l).

V celém souboru zemřelo 5 pacientů, všichni na komplikující poranění, nikoli fraktura sterna, navzdory urgentnímu operačnímu zákroku ve všech 5 případech. Pacienti operovaní pro frakturu sterna neměli komplikace vzniklé v souvislosti s provedenou osteosyntézou, jejich 30denní mortalita byla nulová a průměrná doba hospitalizace byla 17,3 (3-68) dne.

ACHOT 1/2015

DISKUSE

Nejčastější mechanismus zlomeniny sterna je decelerace při dopravní nehodě. Před zavedením povinnosti užití bezpečnostních pásů však byla častější závažnější poranění vyplývající z autonehody (11). Ukazuje se, že užití bezpečnostních pásu a airbagů tak nesnížilo incidenci sternálních fraktur, ale snížilo závažnost přidružených poranění (4, 5, 18). Většina (90-95 %) zlomenin sterna jsou nedislokováné, jednoduché zlomeniny, které se hojí nekomplikovaně (19). Bolest při zlomenině hrudní kosti omezuje plicní ventilaci, prohlubuje hypoxii, zejména nemocných vyššího věku nebo při současném jiném plicním onemocnění. Léčba zlomeniny je zaměřena zejména na udržení adekvátní ventilace, která brání dalšímu zhoršování stavu a je prevencí rozvoje komplikací (10). Konzervativní léčba proto sestává z dostatečné analgezie a plicní fyzioterapie, se snahou o časnou mobilizaci pacienta. Patologický pohyb fragmentů vede k  povrchnímu dýchání, tím k rozvoji atelektáz a pneumonie (13, 14). Fixace fragmentů bolesti snižuje, je prevencí uvedených komplikací, zkracuje dobu nezbytné mechanické podpory ventilace. Z výsledků našeho souboru je zřejmé, že častěji jsme operovali dislokované a víceúlomkové fraktury. Četnější současné intraabdominální poranění je dáno mechanismem úrazu (flekční mechanismus s  nárazem na přední plochu těla). Za indikace k operační stabilizaci zlomenin hrudní kosti považujeme:

Specifickou indikací jsou případy hemoperikardu v souvislosti se zlomeninou hrudní kosti. Operaci, případně ošetření poranění srdce, pak i následnou reparaci sterna provádí kardiochirurg.

Za nevýhody operačního způsobu léčby se považuje další operační trauma, nutnost celkové anestezie a riziko infekce (6).

Dlahová technika se považuje za vhodnější a stabilnější k osteosyntéze zlomeniny hrudní kosti než cerkláž nebo fixace Kirschnerovými dráty (2, 11, 12). Cerkláž obvykle provádí kardiochirurg, kdy však rozhodující indikace k  operaci není fraktura sterna. Dlahová technika umožní rychlejší srůst a svou stabilitou spíše eliminuje riziko nezhojení fraktury. K dispozici jsou specificky tvarované sternální dlahy různých výrobců, čije možné využít některou z dlah určených ke stabilizaci například fraktur mandibuly, obratů, patní kosti aj. (7, 12, 17). Důležitá je bikortikální fixace šrouby pro větší stabilitu. Příklad osteosyntézy užité v našem souboru ukazuje obrázek 3 (předchozí CT obraz zlomeniny - obrázek 4). Operační postupy, které byly využity v našem souboru, jsou uvedeny v tabulce. K dispozici pro osteosyntézy sterna je též SternaLock? systém, jinak využívaný kardiochirurgy k řešení nezhojené sternotomie (16). Jeho výhodou oproti tradičním dlahám je jemná konstrukce s dostatečnou možností výběru tvaru dlahy. Subtilní konstrukce systému umožňuje při urgentní situaci (srdeční tamponáda) přerušení osteosyntézy sternální pilou. Z důvodů rizika urgentní sternotomie do budoucna ve většině případů doporučujeme, na rozdíl od žeberních dlah, sternální dlahy po rekonvalescenci nemocného vyjmout.

Spojitost zlomenin hrudní kosti s kontuzí či ischemií myokardu se zdá být méně častá, než se původně předpokládalo (18). Troponin-I je dostatečně senzitivní a specifický marker myokardiální ischemie, a tak pravděpodobně i nejlepší laboratorní test pro míru poranění myokardu v kombinaci s echokardiografií (1). Naše výsledky potvrdily signifikantní zvýšení poúrazových hladin troponinu-I v operované skupině. Myoglobin byl též signifikantně zvýšen u  nemocných s provedenou osteosyntézou sterna (větší rozsah měkkotkáňového poranění).

ZÁVĚR

Osteosyntéza hrudní kosti je indikována pro výjimečné případy komplikovaných zlomenin. Výhodnější a stabilnější je jistě dlahová osteosyntéza než cerkláž. Operační způsob léčby zkracuje nezbytnou dobu umělé plicní ventilace zejména v  případech současných zlomenin žeber a sdružených břišních nebo dalších hradních poranění.

Literatura

Celá stať v dokumentu PDF

Zpět


Nabídka nakladatelství:

 

Peter Wendsche, Radek Veselý et al.
Traumatologie

Traumatologie

Druhé, přepracované a rozšířené vydání

 

Jan Lebl, Zdeněk Šumník, Ondřej Souček, Hana Malcová, Klára Maratová, Jana Plešková, Štěpánka Průhová, Jan Štulík, Lukáš Wagenknecht
Onemocnění skeletu u dětí

Onemocnění skeletu u dětí

Motolské pediatrické semináře 4

 

Jiří Skála-Rosenbaum, Valér Džupa, Martin Krbec et al.
Zlomeniny proximálního femuru

Zlomeniny proximálního femuru

 

Jiří Kříž et al.
Poranění míchy

Poranění míchy

Příčiny, důsledky, organizace péče