Acta chirurgiae orthopaedicae et traumatologiae Cechoslovaca

Acta chirurgiae orthopaedicae et traumatologiae Cechoslovaca

Původní práce / Original papers

ACTA CHIRURGIAE ORTHOPAEDICAE ET TRAUMATOLOGIAE ČECHOSL.,
82, 2015, p. 209 - 215

Dlouhodobé výsledky operačního řešení cervikální spondylogenní myelopatie pomocí "open-door" laminoplastiky

Long-Term Results of Surgery for Cervical Spondylotic Myelopathy Using Open-Door Laminoplasty

L. RYBA, R. CHALOUPKA, M. REPKO, J. CIENCIALA
Ortopedická klinika LF MU Brno a FN Brno

ABSTRACT

PURPOSE OF THE STUDY

Cervical spondylotic myelopathy (CSM) is a serious disease which, in its advanced form, can markedly disable the patient. The aim of the present work was a prospective evaluation of a group of CSM patients treated by open-door laminoplasty.

MATERIAL AND METHODS

We evaluated 89 patients (59 men and 30 women; average age, 62 years; range, 39 to 81 years) who underwent surgery in the years 2001 to 2011. The average follow-up was 76 months. The patients were examined neurologically, radiologically by magnetic resonance imaging (MRI) or CT All of them had quadruparetic disability and showed signs of myelopathy on MRI examination. We used a modified Hirabayashi technique of open-door laminoplasty. We evaluated the surgery time, intra-operative blood loss, neurological deficit on the modified Japanese Orthopaedic Society (mJOA) scale, intra- and postoperative complications, neck pain (NP) and extremity pain (EP) on the visual analogue scale (VAS) and a radiographic sagittal profile change after laminoplasty.

RESULTS

The average operative time was 117 minutes and the average intra-operative blood loss was 330 ml. The average mJOA score of 12.7 before surgery improved to 14.4. Two patients (2.25 %) showed persisting deterioration of neurological symptoms, conditions of six patients (6.75 %) were assessed as stable and the remaining 81 patients (91 %) showed varying degrees of both subjective and objective amelioration/improvement. Infection was recorded as the most frequent complication (7.8 %). C5 paresis reported in the literature did not occur in our group. One patient (1.1 %) had a moderate epidural haemorrhage. The pre-operative VAS NP score of 5.4 improved to 3.2 and the VAS EP score of 7.7 improved to 4.4. the average value for the radiographic sagittal profile changed from -18.2 pre-operatively to -16.5 post-operatively.

CONCLUSIONS

Laminoplasty remains the basic surgical option for CSM treatment, particularly in progressive cases of the disease, in multi-segmental disease, and in need to preserve or restore cervical spine alignment.

Key words: cervical spondylotic myelopathy, laminoplasty, Hirabayashi open-door technique, mJOA score, complications, VAS

Práce nebyla sponzorována žádným grantem, ani jinou formou.

ÚVOD

Cervikální spondylogenní myelopatie (dále CSM) je nejčastější onemocnění krční míchy u starších pacientů (34). CSM začíná většinou pozvolně, s různou intenzitou příznaků a jejich kolísáním (14). Ze subjektivních příznaků začíná CSM nejčastěji bolestí krční páteře vlivem degenerativních změn. Objektivní nález začíná na horních končetinách postupně slabostí stisku, neobratností prstů, ruky, poruchou čití. Na dolních končetinách je častým a jedním z  prvních příznaků porucha chůze, která je nejistá, neobratná. Při progresi postupně rozvíjející se spasticita na horních i dolních končetinách s poruchou chůze a různě těžké formy para- akvadruparézy s hyperreflexií a klony (14).

V etiopatogenezi CSM je udáváno několik faktorů. Degenerativní onemocnění páteře a primární stenóza páteřního kanálu jsou dvě hlavní příčiny vzniku CSM (14). Primární stenóza páteřního kanálu je hodnocena podle indexu Pavlovové (24), kde normální hodnota je 1 (0,8-1,2) a více. Cévní poškození míchy jako další příčina může být dána jak poškozením cév, tak vlivem zúžení a kompresí spondylofyty (3, 5).

Často nemusí první příznaky směřovat ke správné diagnóze a pacienti jsou vyšetřovaní na revmatologii, ortopedii i neurologii a příznaky mohou být v  počátku zaměněny za systémové onemocnění, sclerosis multiplex, nádorové postižení, syringomyelii či jiná onemocnění míchy. Základem pro diagnózu CSM jsou klinické, rentgenové aelektrofyziologické známky cervikální myelopatie. Dále komprese krční míchy a známky myelopatie na magnetické rezonanci (MRI) a  vyloučení jiné diagnózy.

Základním radiologickým vyšetřením jsou klasické rentgenové snímky předozadní a boční, doplněné o funkční snímky v maximální flexi a extenzi páteře. Zde hodnotíme hlavně segmentovou nestabilitu a posun obratlů. Pokud není kontraindikace, je vždy nutná MRI. Ta nám jednak vyloučí jiné postižení míchy, ukáže útlak míchy a důležité pro diagnózu i v T2 vážených obrazech změnu signálu míchy (18, 22, 29). Měříme současně kompresivní poměr a plochu míchy (2). V případě kontraindikace MRI doplňujeme CT vyšetření, lépe myelo-CT.

Progrese neurologického nálezu nereagující na konzervativní terapii je jasnou indikací operačního řešení. Principem operační terapie je odstranění útlaku nervových struktur, z předního, zadního, nebo kombinovaného přístupu.

Cílem našeho částečně retrospektivního a od roku 2006 prospektivního sledování bylo zhodnotit pacienty po operaci CSM technikou laminoplastiky "open-door". Zaměřili jsme se na změnu neurologického obrazu, pomocí VAS hodnotili bolest krční páteře a končetiny, na rtg změnu v sagitálním postavení krční páteře.

MATERIÁL A METODIKA

Soubor tvoří pacienti indikovaní k operaci a operovaní na pracovišti autorů od 1. 1. 2001 do 31. 12. 2011. V tomto období bylo indikováno k operačnímu řešení celkem 438 pacientů pro degenerativní onemocnění krční páteře, z toho 248 k  přednímu a 190 k zadnímu výkonu.

ACHOT 3/2015

Celkem náš soubor obsahoval 89 pacientů, 59 mužů a 30 žen, kteří byli indikovaní k "open-door" laminoplastice. Průměrný věk v době operace byl 62 let (39-81 let). K operaci byli indikováni pacienti odeslaní k nám z různých pracovišť s progredujícím neurologickým nálezem. Na rentgenových snímcích zachování nebo vyrovnání krční lordózy, bez nestability nafunkčních snímcích. Na MRI zadní event, kombinovaný zadní a přední útlak (bez výrazné hernie) a  současně známky myelopatie.

Všichni byli operováni námi modifikovanou Hirabayashiho "open-door" laminoplastikou. Předoperační příprava operačního pole s vyholením hlavy do výšky uší. Na operačním sále nejprve naložena Bartoňova svorka a přetočení pacienta do pronační polohy (na břiše). Tah hlavy 2 kg za svorku s polohou hlavy do flexe a současně stažení ramen pomocí širokých náplastí. Podložení bérců do lehké flexe kolen. Následuje zadní střední přístup a skeletizace určeného rozsahu krční páteře, kdy se snažíme zachovat svalové úpony na C2. Pokud není indikovaná laminoplastika C7 tak i spinózní výběžek a svalové úpony na C7. Vše v rámci prevence pooperační kyfotizace a axiálních bolestí krku. Samotná operace vychází z původní techniky Hirabayashiho laminoplastiky. Indikace rozsahu laminoplastiky určujeme předoperačně dle nálezu na rtg a MRI, s maximálním rozsahem C3-C7. Po odstranění trnových výběžků Luerovými kleštěmi protínáme pomocí tenké zubní frézky na jedné straně kompletně obratlové oblouky co nejvíce u kloubních výběžků, které musí zůstat neporušeny. Ve stejném rozsahu širokou zubní frézkou na druhé straně děláme širší žlábek s  přerušením pouze zevní kortiky. Raspatorii odklápíme en bloc oblouky na protilehlou stranu protnutí, po přerušení ligamentum flavum nad horním a pod dolním odklopeným obloukem. Tenkou zubní frézkou vyvrtáme otvory do krajních odklopených obřadových oblouků a pomocí pevné jehly protáhneme silné silonové stehy. Tyto stehy poté fixujeme za přilehlé spinózní výběžky a dotáhneme (obr. 1, 2). Do prostoru vzniklého odklopením vkládáme hemostatický materiál (Spongostan). K zabránění vzniku většího pooperačnfho hematomu a útlaku míchy vždy používáme pooperační podtlakovou drenáž. Drén je uložen k páteři. Běžná antibiotická prevence je první dávka na sále a následně 24 hodin po operaci. K  doléčení byl použit měkký límec do zhojení rány 2-3 týdny. Po zklidnění bolestí co nejdříve izometrické cvičení šíjového svalstva k zabránění hypotrofie. Díky nepřítomnosti kovového materiálu můžeme kdykoliv udělat kontrolní MRI bez rušivých artefaktů (obr. 3).

ACHOT 3/2015 ACHOT 3/2015

Hodnotili jsme rozsah laminoplastiky, lokalizaci, peroperační a pooperační komplikace, krevní ztráty a délku operace. Efekt operace jsme hodnotili pomocí škály Japonské ortopedické asociace modifikované evropskou kulturou - mJOA (2). Ta hodnotí bodově čtyři základní schopnosti - poruchu hybnosti horních končetin (0-6 bodů), poruchu hybnosti dolních končetin (0-7 bodů), poruchu senzitivity na horních končetinách (0-3 body) a poruchu sfinkterových funkcí (0-3 body). Maximum je 17 bodů (tab. 1). Změnu v sagitálním postavení a event, vznik post-laminoplastické deformity jsme hodnotili na bočním rtg snímku. Měřili jsme zakřivení mezi dolní krycí plochou C2 a horní krycí plochou C7 před operací a při poslední kontrole (obr. 4). Subjektivní hodnocení bolesti bylo dle VAS (0 žádná bolest, 10 maximální bolest). Bolest jsme rozdělili do dvou skupin. VAS pro bolest krku a šíje - VAS NP (neck pain) a bolest končetin - VAS EP (extremity pain). Změnu nartg a VAS jsme následně zvlášť zhodnotili pro laminoplastiky zahrnující laminu C7 a ostatní.

ACHOT 3/2015

VÝSLEDKY

Průměrná doba sledování, follow up (FU), v době hodnocení byla 76 měsíců od operace.

Počet odklopených oblouků, laminoplastik při operaci, jednou 6 oblouků (kdy byla laminoplastika i Thl), 39krát 5 oblouků, 41krát 4 oblouky, 7krát 3 a  jednou 2 oblouky (graf 1). Nejčastěji byla odklopena lamina C5 89krát, následně C6 87krát, C4 84krát, C3 65krát a C7 62krát (graf 2). Jak již bylo zmíněno jednou byl odklopen i oblouk Th1. Průměrná doba operace včetně naložení Bartoňovy svorky do zašití byla 117 minut a průměrné krevní ztráty byly 330 ml. Při sledování neurologické symptomatologie bylo použito základní neurologické vyšetření a ke zhodnocení následně mJOA skóre. U všech pacientů byla kvadrusymptomatologie různého stupně. Průměrné mJOA skóre před operací bylo 12,7 a po operaci 14,4. Celkemu 51 (57 %)pacientů bylo mJOA skóre předoperačně menší než 14 a celkem u 18 (22 %) pacientů 10 a méně. Ve většině těchto případů byla rychlá progrese neurologického nálezu v rámci dnů, maximálně týdnů bez jasné příčiny či úrazu. Subjektivně i klinicky celkem u 81 (91 %) pacientů došlo ke zlepšení, šestkrát (6,75 %) stav hodnotili jako stejný a dvakrát (2,25 %) jsme zaznamenali zhoršení v rámci operačních komplikací a přetrvávání i dlouhodobě. Z celkového souboru se u 82 (92 %) pacientů podařilo zhodnotit předoperační a pooperační VAS. Rozdělili jsme hodnocení VAS NP a VAS EP. VAS NP z předoperačních 5,4 (?0,81 - standartní odchylka) zlepšeno na 3,2 (?1,7), (graf 3). VAS EP z předoperačních 7,7 (?0,91) zlepšeno na 4,4 (?1,9), (graf 4).

Celkem v šesti případech (6,7 %) došlo v pooperačním období ke zhoršení neurologické symptomatologie. Doplněna byla vždy kontrolní MRI. Ve čtyřech (4, 5 %) případech byla indikovaná operační revize. Jednou byla zlomená lamina C3 s tlakem na míchu a nutností odstranění oblouku. Ve zbývajících třech (3,4 %) případech byl tlak způsoben hematomem, ošetřený revizí a zadrénováním. Ve dvou případech (2,2 %) na MRI nebyl jasný útlak. Byla nasazena antiedematózní terapie a konzervativní postup. Ve čtyřech případech došlo k úpravě do předoperačního stavu, dvakrát přetrvává zhoršení neurologie. Z ostatních komplikací bylo v jednom případě (1,1 %) výrazné krvácení z epidurálních cév, celkové krevní ztráty byly 5 800 ml. Další nejčastější komplikací byla časná infekce. Celkem v sedmi (7,8 %) případech z toho pětkrát (5,6 %) byla indikovaná revize a proplachová drenáž. V ostatních případech konzervativní terapie antibiotiky a lokální terapie. Ve všech případech došlo následně ke zhojení bez dalších následků.

Na rtg jsme hodnotili změny v sagitálním profilu. Podařilo se zhodnotit celkem 76 pacientů (85 %), kde byl FU od operace 53 měsíců. Z předoperačních -18,2° (?9,4) se krční lordóza zmenšila na -16,5° (?9,7). Průměrná změna +1,6° (?6,4). Celkem v 51 (67 %) případech byla změna v rozmezí ?5°, z toho v 10 případech beze změny, ve 13 případech zvýraznění lordózy a ve 28 případech lehké snížení lordózy. Ve 23 (30 %) případech došlo ke změně v rozmezí +6 až 10°, z toho v  10 případech opět k zvýraznění lordózy a ve 13 případech ke snížení. Jednou byla změna +13°, z předoperačních -26° na -13°. Je to žena, v době operace 66 let, rozsah laminoplastiky C3-C6. Po roce dále již bez progrese snižování krční lordózy. FU 38 měsíců. Jednou došlo ke změně profilu o 25°, z  předoperačních -15° na +10°. Muž 45 let v době operace, rozsah C3-C6, výrazný abusus alkoholu, nenosil límec, nedodržoval pooperační režim. Opět do roku od operace, následně FU 53 měsíců již bez progrese kyfotizace.

V obou případech bez zhoršení neurologického nálezu v pooperačním sledování.

Hodnotili jsme dva soubory pacientů. První, kde laminoplastika zasahovala po C7, a druhý končící výše.

V prvním souboru jsme zhodnotili celkem 52 pacientů, FU 53 měsíců, z  předoperačních -17,3° (?8,9) na -16,3° (?8,8), VAS NP 5,4 (?1) na 3,2 (?1,8) a  VAS EP 7,7 (?0,9) na4,4 (?1,9). Ve druhém souboru jsme zhodnotili 24 pacientů, FU 54 měsíců, z předoperačních -19,8° (?10,0) na -17,2° (?12,2), VAS NP 5,3 (?0,64) na 3,3 (?1,5) a VAS EP 7,6 (?0,9) na 4,5 (?1,8), (graf 3 a 4). Průměrný rozdíl v kyfotizaci byl v prvním souboru 1,0° a v druhém 2,6° (p > 0, 14). VAS NP zlepšen v prvním souboru o 2,2, ve druhém 2,0 (p > 0,75). VAS EP v  prvním souboru zlepšen průměrně o 3,3, ve druhém o 3,1 (p > 0,63). Ve všech případech bez statisticky významného rozdílu ve změně sagitálního profilu a  axiálních bolestí krku či končetin.

Hodnotili jsme i přítomnost lumbální stenózy, která byla diagnostikovaná již před operací krční páteře nebo v průběhu hodnocení souboru. Celkem u 28 pacientů (31,5%) byla zjištěna tandemová stenóza krční a bederní páteře. Ve 12 případech byla ošetřena bederní páteř v druhé době operací.

DISKUSE

Spondylogenní cervikální myelopatie je závažné onemocnění. Jeho výskyt se zvyšuje s věkem nad 60 let. Výsledky konzervativní i operační terapie jsou hodnoceny v mnoha studiích. V literatuře se setkáváme s různými hodnoceními. Často jsou hodnoceny rizikové faktory pro vývoj CSM (27). Singh et al. hodnotili celkem 486 prací. Jako jeden z hlavních faktorů je uváděn vrozeně úzký páteřní kanál, a tojak v sagitální, tak v transverzální rovině (12, 34). Základem hodnocení je index Pavlovové, poměr šířky páteřního kanálu k šíři těla obratle, kdy hodnota pod 0,82 je brána jako kongenitální stenóza. Nebyl prokázán větší výskyt u žen a pouze ve dvou studiích vliv stárnutí na vznik CSM (30, 34). V našem souboru jsme měli nejmladšího pacienta ve věku 39 let a  průměrný věk 62 let. Náš soubor potvrzuje vliv věku na výskyt CSM. Osifikace zadního podélného vazu, která je popisovaná hlavně u asijské populace (11) může být další příčinou zúžení, ale my jsme se s tímto nálezem u našich pacientů nesetkali.

Při indikaci operačního řešení máme možnost předního, zadního nebo kombinovaného výkonu. Dekompresi můžeme docílit buď přímo - odstraněním vyhřezlé ploténky, spondylofytů při přední dekompresi, laminektomií s  odstraněním žlutého vazu při zadní dekompresi. Principem nepřímého odstranění útlaku je rozšíření páteřního kanálu pomocí laminoplastiky.

Zadní výkon zahrnuje laminektomii - odstranění celého obřadového oblouku včetně proces sus spinosus a žlutého vazu. Pokud je ve více než ve dvou segmentech nebo na funkčních snímcích nestabilita, měla by být doplněna i  zadní stabilizace. Druhou možností je laminoplastika (20). V současné době jsou nejvíce používané dva typy laminoplastiky. "Open-door" laminoplastika, jejímž principem je protnutí obřadového oblouku na jedné straně úplně, obě kortiky, a na druhé straně pouze zevní kortika pomocí frézky a následně odklopení lamin díky pružnosti kosti (bez odlomení) na tuto stranu. Do prostoru je možnost vložení kostěných bločků a fixace pomocí šroubů, speciálních dlah nebo fixace oblouků pomocí drátěných kliček, stehů k  přilehlým tkáním. Druhou možností je French door laminoplastika, kdy je principem opět přerušení zevní kortiky oblouku frézkou na obou stranách laterálně a následně uprostřed úplné protnutí a rozklopení obou částí laterálně. Do prostoru mezi obě části se opět vkládá kostěný bloček, který se následně fixuje. Podobně jako při laminektomii, pokud je výrazná nestabilita, kyfotizace, je vhodné doplnit operační výkon zadní stabilizací.

Jedna z největších systematických studií srovnává publikované výsledky mezi lety 1970 až 2013 v anglicky psané literatuře (8) a hodnotí dva základní ukazatele. První srovnává "open-door" a French door laminoplastiku a druhá použití minidlah k vnitřní fixaci se stavem bez fixace dlahou. Není preferováno použití "open-door" nebo French door laminoplastiky a většinou záleží na zkušenostech jednotlivých pracovišť, který typ laminoplastiky používá. Z komplikací uváděných při obou laminoplastikách (19, 23, 35) vychází lépe French door laminoplastika v počtu celkových komplikací. Uváděné komplikace jsou stejně jako v našem souboru v počtu jeden, maximálně dva případy na soubor pacientů. Z komplikací u "open-door" laminoplastiky jsou nejčastější C7 radikulopatie, přechodná C5 pareza, natržení durálního vaku - ani jedna z těchto komplikací se v našem souboru nevyskytla. Hemiparéza, hluboká infekce a krvácení byly i v našem souboru. Při srovnání počtu komplikací v našem a uváděných souborech jsou výsledky srovnatelné. Počet reoperací v našem souboru (celkem čtyřikrát, tj. 4,5 %) pro zhoršení neurologie je srovnatelný 6 % (23) a 4 % (35). Krevní ztráty větší než 500 ml, které se v našem souboru vyskytly jednou (1,1 %), jsou při srovnání 12 % (23) a 8 % (35) na počet pacientů v souboru srovnatelné nebo lepší.

V druhém bodě srovnávají použití minidlah k fixaci a bez fixace dlahou (13, 32), jež odpovídá i našemu souboru pacientů, kdy jsme nepoužívali žádný osteosyntetický materiál. Pouze Wang (32) ve svém souboru udává ve 13 %  nutnost reoperace z důvodu restenózy v souboru pacientů bez použití dlah a ve stejném procentu i výskyt přechodné radikulopatie C5. V našem souboru pacientů jsme zatím neindikovali reoperaci z důvodu restenózy. Výskyt hluboké infekce by se dal očekávat větší u pacientů s použitím dlah, ale Wang (32) neudává výskyt hluboké infekce ani v jednom souboru a Jiang (13) dokonce o jednoho pacienta vyšší výskyt infekce u pacientů bez použití dlahy, udává 12 % výskytu hluboké infekce. Opět můžeme být ve srovnání spokojeni (v našem souboru 7,8 %). Závěr neprokázal významnou účinnost stabilizace minidlahou oproti souboru pacientů bez použití dlahy ve všech hlediscích, včetně časné mobilizace. I my se snažíme o co nejčasnější mobilizaci v měkkém krčním límci (většinou pouze do zhojení rány). Klademe důraz na časnou mobilizaci, izometrická cvičení k  zabránění dalšího oslabení krčního svalstva a jeho degenerace vlivem inaktivity.

V poslední době se u laminolastik a laminektomií věnuje pozornost vzniku kyfotické deformity. Klade se důraz na zachování a nepoškození kloubních výběžků a dále je snaha šetřit svalové úpony na C2 a C7. V našem souboru jsme neindikovali laminoplastiku C2 a snažíme se vždy zachovat nebo dobře na konci operace zrekonstruovat úpony na C2. Při hodnocení jsme nenašli statisticky významný rozdíl mezi souborem pacientů zahrnující laminoplastiku C7 a souborem nezahrnující laminu C7. Pouze u dvou pacientů (2,6 %) došlo k výraznější kyfotizaci nad 10°. Oba tito pacienti měli laminoplastiku C3-C6. V celkovém souboru došlo ke změně sagitálního profilu krční páteře o +1,6°. Podobný výsledek udává i Lee et al. (16), kdy z předoperačních -11,3° FU -8,4°, změna +2,9°.

V poslední době se věnuje pozornost axiální bolesti krku po laminoplastice. Vzhledem k věku pacientů byly přítomny již degenerativní změny na páteři, a  proto již předoperační hodnota VAS v našem souboru byla 5,4. Operací nedošlo k  celkovému zhoršení, pouze v jednotlivých případech. Ve většině případů při hodnocení FU došlo ke zlepšení na celkových 3,2. Podobný výsledek udává i Ara et al. (1), kde je mírné zvýraznění bolesti krční páteře u pacientů, kteří udávali před operací nulovou bolest krční páteře. Na druhou stranu mírné zlepšení u pacientů s předoperační bolestí krční páteře.

Důležitou otázkou je volba správného operačního přístupu. Ten rozhoduje hlavně u víceetážového postižení s myelopatií. Přední, zadní a kombinované výkony mají jiné indikace, proto je jejich srovnání obtížné. Přední výkony jsou indikovány při jedno- až tříetážovém předním útlaku. Přední výkon zahrnuje odstranění jedné či více meziobratlových plotének, současně odstranění dorzálních spondylofytů a do vzniklého prostoru vložení trikortikálního alo-, autoštěpu nebo speciálních klecí (materiál - např. peek, titan), do kterých vkládáme štěpy nebo osteokonduktivní umělý materiál (4,10). Ve většině případů následuje přemostění dlahou. Pří výrazné deformitě obřadových těl je indikováno subtotální odstranění obřadového těla s ponecháním pouze krajních částí a vložení kostěného štěpu nebo expanzivní klece.

Kombinované výkony indikujeme u víceetážového postižení, s předním i zadním útlakem, zvláště pokud je výraznější kyfotizace krční páteře. Zhu (36) ve své práci zhodnotil celkem 2 171 studií zabývajících se terapií a léčbou CSM. Následně vybral celkem 8 studií srovnávajících přední a zadní přístup při vícesegmentovém postižení a CSM (6, 7, 9, 15, 17, 26, 31, 33). Hodnotil JOA skóre, reoperace, komplikace, krevní ztráty a operační čas. Vše jsme hodnotili i v našem souboru pacientů. Výsledky ukazují lepší pooperační JOA skóre u  předních výkonů, ale vyvážené větším množstvím komplikací - větší krevní ztráty, nezhojení, nepřihojení štěpu i větší množství neurologických komplikací při předním přístupu s korporektomií. Stejně tak Sherief (25) srovnává výsledky předního a zadního operačního výkonu a komplikace chirurgické léčby. Neurologii hodnotil pomocí Nurickovy škály a udává pro přední přístup zlepšení o 1,1 a pro zadní přístup 0,8. Snahou je kromě objektivního klinického zhodnocení i zhodnocení funkčního vyšetření míchy pomocí evokovaných potenciálů na horních i dolních končetinách. V našem souboru byli většinou pacienti odeslaní z různých pracovišť a pouze malé množství mělo předoperační vyšetření SEP a MEP, a proto nebylo možné komplexní zhodnocení. Navíc bylo potvrzeno, že korelace mezi grafickými a elektrofyziologickými známkami CSM se dle jednotlivých studií různí, podle některých autorů dosahují pouze 50 %  (21, 28). Je kladen větší důraz na zhodnocení JOA skóre.

Bylo publikováno mnoho doporučení při operačním řešení CSM a opět zde záleží na mnoha aspektech - rozsah postižení, deformita, kyfotizace, nestabilita, věk a interní stav pacienta, operační zkušenosti pracoviště a cit operatéra zvolit to nejoptimálnější operační řešení.

ZÁVĚR

Laminoplastika patří k základním operačním výkonům pří CSM a možnost nepoužití kovového materiálu nám umožňuje využití kontrolní MRI bez rušivých artefaktů. Pří srovnání je počet komplikací v našem souboru nižší nebo srovnatelný s  podobnými studiemi. Naší indikací pro izolované použití zadního přistupuje víceetážové postižení při zachované nebo vyrovnané krční lordóze. Indikací pro operační řešení jsou hlavně progredující formy CSM.

Literatura

Celá stať v dokumentu PDF

Zpět


Nabídka nakladatelství:

 

Peter Wendsche, Radek Veselý et al.
Traumatologie

Traumatologie

Druhé, přepracované a rozšířené vydání

 

Jan Lebl, Zdeněk Šumník, Ondřej Souček, Hana Malcová, Klára Maratová, Jana Plešková, Štěpánka Průhová, Jan Štulík, Lukáš Wagenknecht
Onemocnění skeletu u dětí

Onemocnění skeletu u dětí

Motolské pediatrické semináře 4

 

Jiří Skála-Rosenbaum, Valér Džupa, Martin Krbec et al.
Zlomeniny proximálního femuru

Zlomeniny proximálního femuru

 

Jiří Kříž et al.
Poranění míchy

Poranění míchy

Příčiny, důsledky, organizace péče