Acta chirurgiae orthopaedicae et traumatologiae Cechoslovaca

Acta chirurgiae orthopaedicae et traumatologiae Cechoslovaca

Původní práce / Original papers

ACTA CHIRURGIAE ORTHOPAEDICAE ET TRAUMATOLOGIAE ČECHOSL.,
82, 2015, p. 303 - 307

Chirurgická stabilizace u blokové zlomeniny žeber: indikace, technika a  výsledky

Surgical Stabilisation of Flail Chest Injury: Indications, Technique and Results

F. VYHNÁNEK1, D. JIRAVA2, M. OČADLÍK2, D. ŠKRABALOVÁ3
1 Traumatologické centrum FNKV, Praha
2 Chirurgická klinika 3. LF UK, Praha
3 Radiologická klinika 3. LF UK, Praha

ABSTRACT

PURPOSE OF THE STUDY

Multiple rib fractures with segmental chest wall instability are caused by high-energy chest trauma and are associated with significant morbidity and mortality. Flail chest injuries are mostly combined with lung injury (contusion, rupture, laceration) and subsequent pneumothorax or haemothorax. Early mechanical ventilation with internal pneumatic splinting is a  conservative treatment for flail chest in patients with respiratory insufficiency. The surgical stabilisation of a flail chest is an effective method of treatment and is beneficial for selected patients. It shortens the duration of mechanical ventilation and thus reduces morbidity associated with prolonged ventilátory support. In addition, it decreases long-term pain and the inability of a flail chest to heal due to malunion, non-union or progressive collapse of the flail segment. Surgical stabilisation of a flail chest is indicated when the clinical examination shows progressive respiratory dysfunction confirmed by the results of multiple detector computer tomography (MDCT) of the thorax.

MATERIAL AND METHODS

Thirty-three consecutive patients who underwent surgical stabilisation of a  flail chest at the Trauma Centre between 2010 and 2014 were retrospectively evaluated. This included patient demographics, chest injury extent, results of pre-operative chest imaging (MDCT), surgical stabilisation technique and post-operative outcome. In addition to providing a radiographic finding of respiratory failure, the result of MDCT chest examination was considered an important criterion for surgical intervention. Surgical stabilisation of the chest wall was performed at an interval ranging from 2 hours to 11 days after injury. Intra-thoracic procedures were indicated in patients with lung injury (pulmonary laceration). The surgical procedure was completed by chest tube placement.

RESULTS

Surgical stabilisation was carried out using 3 to 8 plates for flail segment fixation involving 3 to 4 ribs. The duration of post- operative mechanical ventilation was 5 days on the average. It was longer in patients with associated injuries such as craniocerebral trauma or severe pulmonary contusion. Tracheostomy was performed in seven patients requiring prolonged mechanical ventilation. Two patients had superficial surgical site infection. No death was recorded in the follow-up period.

CONCLUSIONS

Surgical stabilisation of the flail chest segment is considered an effective procedure in selected patients, leading to improvement of respiratory function. By allowing for a shorter period of time on mechanical ventilation, it reduces the occurrence of complications due to ventilátory support. The result of MDCT chest examination in patients with fail chest is an important indication criterion for surgical fixation.

Key words: flail chest, indication for rib osteosynthesis

ÚVOD

Vícečetné zlomeniny žeber se segmentální nestabilitou hrudní stěny reprezentují vysokoenergetické poranění hrudníku se signifikantní morbiditou a  letalitou (7, 10). Letalita je uváděna až 33 % ve vztahu k závažnosti poranění a také výskytu sdružených život ohrožujících poranění, jako je lacerace nitrobřišních paren-chymových orgánů, poranění plic a srdce a velkých cév. Deformita a instabilita hrudní stěny při blokové zlomenině žeber je závažným následkem zlomeniny 3 a více sousedních žeber ve dvou etážích (někdy i se zlomeninou sterna). Bloková zlomenina žeber je většinou spojena s poraněním plíce (kontuze, ruptura nebo lacerace) s rozvojem pneumothoraxu nebo hemothoraxu. Časná mechanická ventilace s vnitřní pneumatickou dlahou představuje konzervativní léčbu blokové zlomeniny žeber s respirační dysfunkcí. Operační stabilizace blokové zlomeniny žeber přestavuje validní metodu léčby s benefity pro zraněného. Zkrácení doby ventilační podpory vede ke snížení morbidity spojené s prolongovanou mechanickou ventilací. Vedle toho operační stabilizace zkrátí dobu výskytu bolesti a disability blokové zlomeniny žeber z důvodu poruchy hojení a progresivního kolapsu vylomeného segmentu (6, 7, 8, 12). Chirurgická stabilizace blokové zlomeniny žeber je indikována na základě výsledku klinického vyšetření s příznaky progresivní respirační dysfunkce a výsledku zobrazovacího vyšetření multidetektorové výpočetní tomografie (MDCT). Senzitivita MDCT u hrudního traumatu je podstatně vyšší než u tradičního rtg hrudníku v detekci jak poranění hrudní stěny, tak i  nitrohrudních orgánů (3, 12). Indikace k operační fixaci zlomenin žeber zahrnuje vedle blokové zlomeniny žeber i deformitu nebo defekt hrudní stěny, sympto-matickou poruchu hojení zlomeniny žebra, thorakotomii pro současné poranění nitrohrudních orgánů a otevřené zlomeniny žeber.

MATERIÁL A METODIKA

ACHOT 4/2015 ACHOT 4/2015

V souboru nemocných bylo hodnoceno 33 zraněných, kteří vyžadovali chirurgickou stabilizaci blokové zlomeniny žeber (tab. 1). Zranění byli operováni v období 2011-2014. MDCT je prováděno u závažných poranění hrudníku jako součást standardního vyšetření při přijetí do Traumatologického centra FNKV. Výsledek 3 D projekce MDCT hrudníku (obr. 1.) byl zařazen jako součást indikačních kritérií k provedení osteosyntézy žeber. Vedle klinických kritérií, jako byla respirační nedostatečnost při odpojení zraněného od ventilátoru s významným paradoxním pohybem hrudníku, byla indikace doplněna o výsledek 3D projekce MDCT hrudní stěny se zobrazením rozsahu deformity a stupně dislokace žeber zvláště do pleurální dutiny (obr. 2a-c). Operační přístup byl stanoven podle předpokládaného rozsahu stabilizace žeber, většinou šikmou incizí posterolaterálně s uvolněním zlomených žeber. K nitrohrudní revizi (tab. 2) byl rozšířen defekt poraněných mezižeberních svalů v místě zlomeniny žeber. Vedle sutury plíce byl i cíleně odsát hemothorax. Po zavedení hrudního drénu byla provedena osteosyntéza zlomeniny žeber. K osteosyntéze žeber byly použity Judetovy dlažky (Medin, obr. 3) nebo další dlažky s fixačními háčky (Medexpert, obr. 4) a anatomické dlažky (MatrixRIB, Synthes, obr. 5). Při mobilizaci místa zlomeniny žebra bylo postupováno tak, aby nebyl více poškozen periost. Před přiložením dlažky byla provedena její úprava podle zakřivení žebra. Následně po přiložení dlažky byla provedena fixace pomocí šroubků a u dlažek s fixačními háčky jejich ohnutí. Fixace byla provedena v rozsahu minimálně tří žeber a podle lokalizace zlomenin byla použita buď jedna, nebo dvě dlažky na každé žebro. Celkem bylo použito od tří do osmi dlažek.

ACHOT 4/2015 ACHOT 4/2015

VÝSLEDKY

ACHOT 4/2015 ACHOT 4/2015

Chirurgická stabilizace byla provedena v období od 2 hodin do 12 dnů po úraze. Pooperační rtg kontrola ukázala stabilní fixaci žeber (obr. 6, 7). V  pooperačním období bylo (tab. 3) u 21 nemocných krátkodobě pokračováno v umělé plicní ventilaci (2-6 dní, průměr 5 dní). Delší dobu mechanické ventilace (12 dní) vyžadovali zranění se závažnými sdruženými poraněními (kranio-cerebrální trauma, thorakoabdominální poranění) a zranění s rozsáhlou kontuzí plíce. U 7 zraněných byla provedena v souvislosti s delší dobou mechanické ventilace tracheostomie. V pooperačním průběhu došlo k povrchní infekci chirurgického místa u 2 operovaných. V pooperačním období nezemřel žádný z operovaných. Odstranění Judetových dlažek bylo provedeno u 2 zraněných s odstupem jednoho roku.

DISKUSE

Navzdory několika prospektivním studiím není operační fixace žeber u blokové zlomeniny považována za standardní postup a není praktikována siřeji (2, 3, 4, 7, 9). V současné době je u nás osteosyntéza žeber používána ve vybraných traumatologických centrech s účastí hrudních chirurgů, kteří jsou součástí traumatýmů. Důvody pro to zahrnují nedostatek zkušeností s existujícími technikami a přetrvávající tendence ke konzervativnímu postupu. Recentní prospektivní studie srovnávající operační fixaci žeber s neoperačním přístupem u blokové zlomeniny žeber prokázaly zkrácení doby léčby na oddělení intenzivní péče a zkrácení doby použití neinvazivní ventilace u operované skupiny zraněných (1, 2, 9). V dalších dvou prospektivních studiích hodnotících význam osteosyntézy žeber bylo prokázáno signifikantní snížení času mechanické ventilace, zkrácení doby pobytu na jednotce intenzivní péče, pokles incidence pneumonie a zlepšení výsledků spirometrie v sledovaném pooperačním období (2). Podle dostupných typů dlažek je dávána přednost anatomické dlažce fixované pouze šroubky. Důležitým aspektem je i lokalizace zlomeniny, kdy aplikace fixace dlažkami je u paravertebrálních zlomenin nahrazena použitím intramedulární fixace. Intramedulární fixace poskytuje menší stabilitu, nicméně je vhodná pro zlomeniny žeber umístěných za skapulární čárou. Další nevýhodou je riziko snazší penetrace nitro-dřeňové dlažky žebrem u starších nemocných (2, 9). Proto u blokové zlomeniny posterolaterálního segmentu je někdy zvolena technika fixace zlomeniny pouze v předním úseku žebra bez osteosyntézy zadní lomné linie paravertebrálně. Rozsah chirurgického přístupu je dán lokalizací zlomenin a i sdruženým nitrohrudním poraněním. 4.-8. žebro lze uvolnit mobilizací musculus latissimus dorsi, a to jak při jeho předním, tak při zadním okraji. Většina publikovaných studií používá k fixaci žeber metalické implantáty. Nověji byly použity absorbovatelné dlahy a šrouby z  polyaktidových kopolymerů. Tyto protézy degradují hydrolýzou, jsou metabolizovány na oxid uhličitý a vodu. Minimálně 40 % jejich tloušťky bylo absorbováno ve třech měsících po operaci, tj. v době, kdy lze očekávat kompletní zhojení zlomeniny (5, 9). Definitivní absorbce byla do jednoho až tří let. Metalické dlažky lze odstranit po půl roce a déle (11). Počet zraněných s extrakcí těchto dlažek je minimální i podle naší zkušenosti.

ZÁVĚR

3D projekce pomocí MDCT u blokové zlomeniny žeber upřesnila předoperační rozvahu potřebné osteosyntézy žeber a volbu přístupu. MDCT je modalitou volby i v diagnóze současného nitrohrudního poranění. Specifickým benefitem u  blokové zlomeniny žeber je možnost vyhodnocení významu uvolněného hradního segmentu pro mechanickou dysfunkci při dýchání k indikaci jeho chirurgické stabilizace. Operační stabilizace u blokové zlomeniny žeber je validním postupem ke zlepšení respirační funkce u vybrané skupiny zraněných se zkrácením doby ventilační podpory a k snížení výskytu komplikací spojených s  umělou plicní ventilací.

Literatura

Celá stať v dokumentu PDF

Zpět


Nabídka nakladatelství:

 

Peter Wendsche, Radek Veselý et al.
Traumatologie

Traumatologie

Druhé, přepracované a rozšířené vydání

 

Jan Lebl, Zdeněk Šumník, Ondřej Souček, Hana Malcová, Klára Maratová, Jana Plešková, Štěpánka Průhová, Jan Štulík, Lukáš Wagenknecht
Onemocnění skeletu u dětí

Onemocnění skeletu u dětí

Motolské pediatrické semináře 4

 

Jiří Skála-Rosenbaum, Valér Džupa, Martin Krbec et al.
Zlomeniny proximálního femuru

Zlomeniny proximálního femuru

 

Jiří Kříž et al.
Poranění míchy

Poranění míchy

Příčiny, důsledky, organizace péče